病例丨虽然少见,但后果严重,认识双房室结

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双房室结非折返性心动过速（DAVNNT）相对少见，表现类似于常见的心律失常，如房早、房颤、室速等。由于DAVNNT经常被误诊，常常造成非常严重的后果。因此，临床医生了解DAVNNT这种心律失常非常重要。先来看一则病例。

一

病例介绍一位50岁女性就诊于急诊科，主诉头晕、焦虑和出汗不断加重3年，自诉既往体健，否认高血压、糖尿病、吸烟、饮酒等病史。体格检查脉搏快而不规则，其他无明显异常。行12导联心电图检查，图形如图1所示。

图1.急诊心电图。

我们看这份心电图，想到可能的诊断是什么，是房颤吗？有的QRS波前面可见明显的P波，所以不是房颤。是房早吗？P波后的第二个QRS波前却没有P波，所以也不是房早。是房室结折返性心动过速（AVNRT）或房室折返性心动过速吗？似乎心电图频率慢了些，其特征并不符合这两种心动过速的特征。那是什么心律失常，难道是DAVNNT？

二

认识DAVNNT众所周知，房室结点区域可以在功能上分离，这可能导致具有不同传导特性的通路，即快速和缓慢的通路。这种双生理通路是最常见的室上性心动过速（AVNRT）的主要形成机制。DAVNNT的特点是窦性激动，通过快速和缓慢两种途径导致连续的双顺行传导，从而导致两次心室除极。最早在年这种心律失常就被报道，即单次的心房激动通过快慢两条房室通路传导的现象。

三

诊断及鉴别诊断心电图可作为诊断DAVNNT的"金标准"，最有意义的提示是P波，其次是两个狭窄的QRS波。例如图2中，黑色箭头表示P波。规则的PR间期，一个P波，然后是两个QRS波，因为连续的顺行传导通过房室结快速和缓慢两条通路。在这则病例中，由于过早的RS移行和上升支有些顿挫，导致相对较宽的QRS波，可能误诊为房颤、室上早、室上速、室早、室速等。

图2.DAVNNT心电图。

一项研究回顾分析了68例诊断为DAVNNT的患者，其中48例被误诊，最容易被误诊为房颤，从而导致不必要的抗凝治疗。下面看几张误诊心电图。

图3.由于P波不容易辨认，容易误诊为房颤。

图4.由于P波不容易辨认，RR间期不等，容易误诊为房颤；当合并束支阻滞的时候，容易误诊为室速，最终通过腔内电图中明显的心房激动，证实为DAVNNT。

图5.由于频发的室上早，容易误诊，注意PR间期不等，实际为DAVNNT。

图6.室上早可以合并QRS波宽大，由于频繁的PonT现象（如V3），容易误诊为室早，实际和图5类似，最终通过腔内电图证实为DAVNNT。

四

治疗据报道，AVNRT患者经慢径路导管消融，成功率达95%，房室传导阻滞的风险为1%。这些结果是否可以外推到DAVNNT患者，尚不清楚。但从已发表的案例和目前的经验看，慢路径导管消融似乎是DAVNNT患者的首选治疗方法。重新回顾本文病例的心电图，最终诊断为DAVNNT，通过导管消融慢路径，DAVNNT消失，随访5年没有再复发。图7.DAVNNT心电图表现为单个P波，然后是房室快径路QRS波（F）和房室慢径路QRS波（S）。

五

小结

虽然DAVNNT在临床上较为罕见，但可能导致严重的不良后果。这需要医生临床知识丰富，且有一双"火眼金睛"，去仔细分辨心电图，否则将导致误诊及治疗延误。

本文作者：宋朕医生，医院CCU。

参考文献1.GoudaP,VeenhuyzenG,HarB.Fifty-year-oldwomanwithlightheadedness.Heart.;(15):.2.WangNC.Dualatrioventricularnodalnonreentranttachycardia:asystematicreview.PacingClinElectrophysiol.;34(12):-.3.PeikerC,PottC,EckardtL,etal.Dualatrioventricularnodalnon-re-entranttachycardia.Europace.;18(3):-.预览时标签不可点

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