心律学心室拖带鉴别室上速及房速

来源：电生理学院

窄QRS波室上性心动过速(SVT)最常需要鉴别的类型是房速、房室结折返性心动过速、间隔部顺向性房室折返性心动过速。于SVT发作时进行心室拖带，根据最后一个心室刺激后的心房反应是A-A-V还是A-V模式可用来鉴别房速。

原理：心室起搏拖带室上性心动过速时，逆传房波经过的途径不同。

1.房速发作时心室起搏，激动经房室结逆传产生逆传房波（A波），这个逆传A波不可能在这么短时间内再次顺传激动心室；如房速不终止，房速的A波可以经房室结下传，所以表现为A（逆传的）-A（房速的）-V的反应模式(图A)。

2.对于房室折返和房室结折返性心动过速，逆传A波经旁路或房室结另一不应期短的径路逆传心房激动A波，再从房室结或不应期长的径路顺传激动心室，表现为A（逆传的）-V的反应模式(图B)。

起搏位置：右室心尖或基底部，推荐基底部，但注意避开室间隔前基底部，因为前间隔基底部容易夺获希氏束。

方法：在右室心尖或基底部以短于心动过速周长20-30ms的周长进行起搏拖带，并保证每一起搏的V波均能逆传产生A波，也就是必须室房1：1逆传，这一点非常重要。否则可产生假性A-A-V反应模式(图C)或者假性的A-V反应模式（图D）

注意：

1.当室上速发生是由不典型旁路或逆传的VA是经过较慢的径路逆传产生时（慢旁道产生的AVRT，快慢型AVNRT，慢慢型AVNRT）可导致假的A-A-V反应，这时第一个A波由倒数第二个心室刺激的V波逆传产生，第二个A波由最后一个心室刺激的V波逆传产生而表现为类似房速的反应现象，所以只有心室刺激后的第一个A波由最后一个心室刺激V波逆传产生，才是真正的A-A-V反应。鉴别要点：如A-A-V的A-A间期等于起搏周长要考虑假性A-A-V反应(图E)。

2.His束电极很重要，如果His电位在A-A-V中的第二个A波之前，可以除外房速，为假性A-A-V反应（图F）。