心脏电生理十四心房颤动冷冻球囊消融

文章来源:窦性心动过缓   发布时间:2019-11-25 16:51:48   点击数:
  心房颤动冷冻球囊消融李宜富[1]黄俊[1]中医院医院[1]冰火不容两重天,冷冻消融有特点,步骤简单程序走,隔离轻松柔指间。绝活需要苦修炼,一种技术捶千遍,导丝球囊调弯鞘,行云流水做神仙。冷冻球囊消融(cryobloonablation,CA)是一门简单实用的操作技术,也是心房颤动(atrailfibralation,AF)导管射频消融(radiofrequencycatheterablation,RFCA)的最好补充。目前,国内开展CA的单位虽然不是很多,但该技术发展势头迅猛,其隔离肺静脉的效果可靠且快捷、简单、操作程序化、重复性高、学习曲线短,是一种适合在基层普及的技术。目前国内高手如云,做一台AF的CA大约只需要不到一个小时的时间,已经达到与普通室上速RFCA的同等难易程度。因此,作为电生理医生不可不学CA,应该熟练掌握,灵活使用。第一节冷冻球囊消融的原理顾名思义,CA是利用一种特殊的冷冻球囊来消融的,这种冷冻球囊的设计思路是专门为肺静脉环肺消融设计的。大家知道,AF的RFCA基石是肺静脉电隔离,目前都采用环肺静脉电隔离技术,采用RFCA技术就得沿左右肺静脉前庭逐点消融,这种消融技术难度高,培养一个高手非常难,要达到炉火纯青的程度至少需要数百例甚至上千例以上的经验积累。能不能有更好更高效的消融技术呢?冷冻球囊技术顺应临床要求而诞生(图10-1-1)。这种冷冻球囊的设计采取了与冠状动脉PTCA完全相同的理念,即导丝通过肺静脉,送入球囊到达肺静脉口,球囊充气封堵肺静脉口,然后冷冻开始,最后达到肺静脉电位隔离后结束冷冻。这就是CA的操作技术三步骤:①导丝进入肺静脉。②送入球囊到达肺静脉口。③冷冻隔离肺静脉电位(图10-1-2)。图10-1-1冷冻球囊消融和导管射频消融的技术区别上部分显示冷冻球囊是整体冷冻肺静脉前庭,下部分显示射频消融导管逐点沿肺静脉前庭进行消融那么,冷冻球囊是如何达到收放自如的冷冻效果的呢?大家可以参考图10-1-3。从图中可以看出,冷冻球囊导管的尾端通过一根特殊的皮管与冷冻球囊消融仪相连,连接的是机器的气源,这种气体采用的是液态氮。液态氮通过皮管注入球囊的内层,球囊内部液态N2O蒸发,从周围组织吸收热量,使局部的接触心肌组织迅速降温,一般在-30度至-55度左右,局部温度下降后会结冰,这种结冰会导致局部组织损伤和功能丧失,当蒸汽通过真空内腔管返回冷冻消融仪后局部组织的温度迅速回升至37度左右,此时会产生进一步的组织损伤从而达到彻底消融隔离的效果。第二节冷冻球囊消融的术前准备细节决定成败。冷冻球囊消融是国内相对开展较少的消融手术,提前做好各项手术前的准备,可以起到事半功倍的效果,也是提高冷冻消融成功率的第一步。冷冻球囊消融的术前准备,包括以下几个方面:①病人的选择。②术前必要的检查,最重要的是食道超声(排除心房内血栓)以及肺静脉CT(了解肺静脉解剖结构、开口方向、有否共干等详尽信息)。③抗凝药物调整。④手术同意书的签署及手术注意事项的充分沟通。⑤麻醉药物的准备。⑥术前必要的饮食要求。⑦通知相关人员准备合适的球囊导管并准备好冷冻消融仪。一、病人的选择??目前公认的冷冻球囊消融适应证是阵发性房颤,但随着冷冻球囊和射频杂交技术的发展,其适应证逐渐扩展到短程和长程持续性AF,可以预言,在不远的将来,冷冻球囊消融将适合任何一种AF。但作为一项还在不断成熟的技术,术前选择合适的病例是非常重要的。特别是初期开展此种技术时,选择病例是走向成功的第一步。除了AF的类型外,其他因素也值得我们重视,如经济状况(冷冻球囊消融一般比射频消融贵约三至四万元左右)、病人的年龄、性别、体重等(一般年龄大、体重低、女性患者行射频消融时发生心包压塞的可能性增高,选择冷冻球囊消融则更为合理)。二、术前必要的检查??这里重点强调食道超声和肺静脉CT。食道超声除外左心房特别是左心耳部位血栓,是为了保证手术的安全,要求术前三天内完成。肺静脉CT是注射造影剂后在造影剂从肺静脉回流至左心房时进行CT成像,可以清楚看到肺静脉、左心耳、左心房以及三者之间的解剖关系(如图10-2-1),弄清楚四个肺静脉开口部位、开口方向、存在的肺静脉分支(一般都存在上、下分支,个别有中分支)、有否共干(左侧上下肺静脉共干的机会比较高、其次是右侧上肺静脉和中肺静脉共干、双侧下肺静脉共干非常罕见,此种罕见共干属于冷冻消融的禁忌,其他共干会增加冷冻消融的难度)、肺静脉的大小(过大或过小都会增加冷冻消融的难度,特别是使用一代冷冻球囊时)。三、抗凝药物的调整??术前使用华法林、达比加群、利伐沙班等抗凝药物时,入院后可以继续使用,不需停药,术前不间断,但导管室必须具备监测ACT的能力,如果不能常规监测ACT则建议:①入院前使用华法林者,在入院后停止使用华法林,监测INR,当INR小于20时,开始使用低分子肝素桥接,手术当天停一次低分子肝素。②入院前使用达比加群或者利伐沙班者,在术前12小时停药一次,手术中按照常规使用普通肝素。四、手术同意书的签署及手术注意事项的充分沟通要从手术的安全性、成功率、术后复发、经济花费四个方面进行充分沟通,医院规定签署手术同意书。五、麻醉及相关药物的准备国内开展冷冻球囊消融的中心大多数采用局部麻醉加静脉浅麻醉的方式,纯局部麻醉的方式不可取,因为在冷冻过程中由于局部温度可达到-50度左右,病人会产生胸痛、刺激性咳嗽等反应,且冷冻时结冰效应使球囊与肺静脉发生黏合,身体突然移动或者剧烈咳嗽可以引起肺静脉撕裂,从而导致严重并发症。过深的麻醉会导致病人舌根后缀,堵塞呼吸道,严重会导致低氧血症甚至呼吸骤停。最为安全的麻醉方式是全麻,但过程复杂,会延长手术时间,增加呼吸道感染的机会,国内较少使用,但国外多采用全麻。这里介绍一下我们中心的经验。除局部麻醉外,常规配芬太尼5mg,咪唑安定20mg稀释50ml微量泵泵入,在血管穿刺开始时使用,冷冻开始时根据病人是否入睡决定是否加快泵入速度,多数情况下,让病人进入浅睡眠的给药速度为5~12ml/h,当出现深睡眠后逐步减量,维持的速度多为3-8ml/h。这种麻醉病人无不适感,术中保持睡眠状态,术中遇到特殊情况时可以随时叫醒病人。个别病人麻醉较深,不能叫醒者可以使用氟马西尼催醒。六、术前必要的饮食要求??一般除全麻外,不严格要求禁食,术前4小时前停止进食即可。七、准备合适的球囊导管和冷冻消融仪??球囊有22mm和28mm两种型号,我们中心全部使用28mm球囊。冷冻消融仪为易损设备,术前要提前检查机器是否可以通过自检,气体是否充足。机器在搬运途中容易受损,到达后要常规检查机器运转是否正常。两周以上未使用的机器也要常规检查设备是否正常运行以及气体情况。第三节冷冻球囊消融的操作关键技术与射频消融比较,冷冻球囊消融的优势在于其操作程序化和简单化,但这并不意味着冷冻球囊消融没有技术难点。操作不当可以导致手术失败甚至出现严重并发症,以下内容是我们在多年的实践经验总结。房间隔穿刺是决定手术难易程度甚至是决定成败的关键步骤。房间隔穿刺的位点非常重要,一般来讲,我们比较喜欢偏前和偏下的位置(图10-3-1),但过于偏前的位置可能会导致进入左上肺静脉困难。根据我们中心的经验推荐以下操作步骤:①事先将穿刺针塑形,一般将穿刺针的前端的弯度塑形成比较大的弯度(图10-3-2),弯度越大越容易进入较低和较前的位置。②左前斜45度透视下将穿刺针和穿刺鞘从上腔静脉快速拉下,方向指向脊柱,当进入卵圆窝时会有明显的落空感,此时继续往下滑动1~2mm,然后改成右前斜45度透视,将冠状窦电极的远端和心房的最右侧点作为参考点,二者的连线是房间隔的穿刺点,常规穿刺点是在二者的中点,但冷冻球囊消融我们选择的穿刺点是中点偏前的位置,大约在前三分之一和二分之一的连线附近。③穿刺针进入左心房后边注射造影剂(俗称“冒烟”)边继续往左心房前上部送入穿刺针和穿刺鞘1~2mm,然后拔出穿刺针,送入导丝至左上肺静脉上分支的远端,沿导丝送入穿刺鞘到达左上肺静脉附近,然后拔除穿刺鞘的内鞘和导丝。??虽然肺静脉造影不是必要的步骤,但对于初学者很重要。一般先做左肺静脉造影,可以选择左前斜45度透视,将穿刺鞘的远端置于左上肺静脉和左下肺静脉之间的区域,这样可以同时显示两支肺静脉,如果位置过高只能显示左上肺静脉,位置过低只能显示左下肺静脉。做右侧肺静脉造影时在右前斜30度透视下将穿刺鞘逆时针旋转,使鞘管的头端指向右上,位置最好位于两个肺静脉之间,造影时可以清楚显示两支肺静脉(图10-3-3)。造影完毕后将导丝送入左上肺静脉的上分支远端,退出穿刺鞘,送入冷冻球囊专用鞘。送鞘的过程中有两个关键的技术。一是鞘管进入股静脉,部分病人往往有阻力,如果反复尝试不能进入,可以采用双鞘管技术,即同一穿刺部位放入两根导丝,分别送入两根短鞘(两根8F或者一根10F一根6F)进行局部扩张,然后再送入冷冻球囊专用鞘。二是鞘管跨过房间隔后要继续送鞘至左上肺静脉开口附近,这样可以保证冷冻球囊和环肺电极能够顺利进入左上肺静脉。左上肺静脉的隔离一般操作比较简单,但仍然需要注意以下几个技术细节:①球囊导管的长轴与肺静脉的走形保持同轴性非常重要,否则会导致球囊不能有效封堵肺静脉,冷冻时温度不能达到有效的低温(一般在负35度以下,最佳温度为负40度至负50度),保持同轴的方法有两个,一是调整鞘管的弯度和位置,对于左上肺静脉而言只要房间隔穿刺点不是过于靠前,一般都能顺利保持球囊与肺静脉同轴,因为左上肺静脉的开口方向一般是朝向左前下,跟球囊送入的方向基本一致,但也经常会遇到左上肺静脉水平开口的情况,这时候需要将鞘管送入较高的位置并打弯,使鞘的前部分与肺静脉开口方向保持一致,然后再送入球囊(图10-3-4、图10-3-5),另一个办法是调整环肺电极的位置,如分别进入上分支、中分支和下分支,然后沿环肺电极送入球囊。②球囊对吻(Crosstalk)技术(图10-3-6),上肺静脉的下口一般不容易封堵,往往留下残余缝隙导致肺静脉电位不能成功隔离,这时候可以考虑冷冻下肺静脉的上口,由于下肺静脉上口比较容易封堵且其位置与上肺静脉的下口邻近,经过上肺静脉和下肺静脉的分别冷冻可以完全隔离上肺静脉而不需要在上肺静脉反复尝试。③球囊下压和上翘技术,当冷冻开始后,轻轻操作球囊的操作杆使球囊下压或者上翘,这种技术非常重要,因为经常会遇到肺静脉的下口和上口不能顺利封堵,导致该部位的肌袖组织不能完全损伤,也是导致冷冻失败的常见原因,当球囊的温度下降后球囊会膨胀,这时候轻压和上翘球囊可以使局部球囊分别与下口、上口进一步贴近,从而成功损伤局部肌袖组织,注意在操作过程中一定是轻轻用力,速度不能太快。④球囊后撤技术,当球囊冷冻开始后球囊的温度在一定时间后会出现温度平台,如果温度仍然在负40度以上,可以轻轻后撤球囊,使球囊更贴近肺静脉前庭的下口,相当于一次操作分别冷冻了肺静脉顶部和底部,这时球囊的温度会有一次进一步降温的过程,继续下降的温度可以使原来不能隔离的肺静脉肌袖进一步损伤,达到隔离的效果。⑤确保球囊有效冷冻位置位于肺静脉前庭,可以通过两种办法得以实现,一是在造影确认封堵后向后轻轻撤离导管,见造影剂渗漏然后开始冷冻,待球囊的温度达到0度附近再推送球囊封堵肺静脉,膨大的球囊即位于肺静脉口外,另一个方法是在第一次封堵后开始冷冻隔离肺静脉,第二次冷冻时将球囊后撤到前庭部单独对肺静脉前庭进行再一次冷冻。⑥在冷冻过程中确保全过程能清晰监测到肺静脉电位的变化,经典的过程是随着温度逐渐降低,肺静脉电位与心房远场电位逐渐分离,距离越来越远,然后肺静脉电位消失或者见到自律性肺静脉电位与心房远场电位电分离(图10-3-7),要确保能够在冷冻过程的全程监测到肺静脉电位的变化就必须将环肺电极置于离肺静脉口较近的位置,如果位置过深就可能记不到肺静脉电位,如果位置过浅,球囊就没有足够的支撑力,因此要找到一个合适的位置,既要有足够的支撑力又要能清楚记录到肺静脉电位,多数情况下我们都可以轻松做到这一点,但有时候会很困难,特别是当球囊和肺静脉之间不同轴时需要更大的支撑力送入球囊,这时候可能会需要将环肺电极送入更深的位置,当球囊到达肺静脉口时再后撤环肺电极直至清晰记录肺静脉电位,另外,当球囊内结冰后如果电极就在结冰点附近会产生一定的干扰从而影响肺静脉电位的监测,还有,部分病人需要将环肺电极送入较深的位置才能获得足够的支撑力,导致全过程中无法监测肺静脉电位的变化,此时只能在冷冻结束后后撤环肺电极,验证肺静脉电位是否隔离。冷冻的第二步是冷冻左下肺静脉。左下肺静脉的操作难于左上肺静脉,一般左下肺静脉的开口方向是朝向左后上方向,结束左上肺静脉冷冻后,将球囊和环肺电极后撤至肺静脉前庭附近,调整可调弯鞘的弯度,使其指向左后下方向,然后送入环肺电极进入左下肺静脉远端,获得足够支撑力后再送入球囊,有时候球囊和肺静脉之间的夹角会导致球囊在送入过程中产生较大的阻力,如果用力送入会导致环肺电极弹出,这时候停止送入球囊,将鞘先送入到肺静脉开口附近,在鞘的支撑下送入球囊就变得非常简单了。有时候会碰到环肺电极没法进入下肺静脉的难题,这时候可以用大头电极导管试探进入左下肺静脉,然后在大头导管的指引下送入鞘到肺静脉开口,最后再送入球囊和环肺电极,同样的问题也可以发生在右下肺静脉,解决问题的方法同样。左下肺静脉一般也有两个分支,即上分支和下分支,进入上分支容易封堵下口,进入下分支容易封堵上口,因此要根据需要封堵的具体位置选择进入不同的分支。举例来讲,如果左上肺静脉在经过两次冷冻后没有隔离,这时候高度怀疑下口存在漏点,采用球囊对吻技术,我们重点是要冷冻左下肺静脉的上口,这时候我们将环肺电极送入下分支就可以轻松封堵下肺静脉的上口,从而解决上肺静脉下口漏点问题。如果左上肺静脉已经成功隔离,我们在冷冻左下肺静脉时更应该注意的是肺静脉的下口,这时候我们将环肺电极送入上分支就可以轻松封堵下口,使球囊充分与下口紧贴,这样下口漏点就可以轻松解决(图10-3-8)。左下肺静脉冷冻的另一个操作关键技术在于球囊与肺静脉长轴保持同轴性的问题,这是左下肺静脉的解剖位置特点所决定,特别是将环肺电极送入下分支时,问题会更为突出。正常情况下可调弯鞘从房间隔进入左心房的方向是指向左前上方向,而左下肺静脉在心房开口方向是指向左后上方向,二者存在一定的夹角,要想解决这个难题就得调整可调弯鞘的位置和方向,最简单的方法是将鞘往上顶做成一个倒U字型,使球囊的长轴与下肺静脉的开口方向保持一致(图10-3-9)。当进入上分支时,上分支的长轴与球相对容易保持同轴,此时只需要调整球囊的上下位置即可。左上肺冷冻的技术环节如球囊下压和上翘,后撤球囊的技术仍然适用于下肺静脉的操作。对于是先冷冻右上肺静脉还是先冷冻右下肺静脉,不同的中心有不同的意见。从难易程度来讲,右上比右下简单,且大多数情况下先冷冻右上肺静脉更为合理,但持不同意见的专家认为右上肺静脉冷冻时更容易出现隔神经损伤,一旦损伤后手术可能要提前终止,会导致右下肺静脉没有隔离。从这个角度考虑,先冷冻右下肺静脉也视为合理。因此,术者要根据自己的经验决定手术顺序。右上肺静脉隔离的操作程序与技巧与左上肺静脉类似,只是在冷冻前要放置起搏导管至上腔静脉与左锁骨下静脉交界区域做隔神经起搏,预防隔神经损伤。右下肺静脉的操作技巧与左下肺静脉类似,但难度更大。为了更加顺利解决右下肺静脉进入困难的问题,除了前面所讲的房间隔穿刺技巧外,这里介绍一个比较实用的关键技术。这是专门为右下肺静脉操作设计的操作手法和步骤,是我们中心通过长期累积总结出来的经验。在右上肺静脉冷冻结束后(本中心常规冷冻上肺静脉),将球囊完全后撤到鞘内,仅环肺电极在鞘外,将鞘和环肺电极向左前方向移动(顺时针转动鞘管并向前上方向推送鞘管),然后旋转可调弯鞘管的打弯旋钮做一个合适的弯度使鞘管的方向朝下朝前,然后逆时针旋转鞘管使鞘管和环肺电极向右后方向滑动,这时鞘管和环肺电极会自然弹进右下肺静脉,进入时会有明显的落空感,然后再轻轻推送环肺电极进入右下肺静脉的上分支或下分支远端,(图10-3-11,图10-3-12)根据需要可以调整环肺电极的位置以便获得清晰的肺静脉电位。四个肺静脉都冷冻完毕后,需要对四个肺静脉进行检验,看是否有肺静脉电位恢复,对于可疑的电位需要仔细甄别,有时候很小的肺静脉电位残余即可以导致房颤复发,所以常规会采用心房和肺静脉起博方法检验是否达到双向阻滞。先用环肺电极的某一对电极进行起博(一般选择电位最明显的电极)看是否能传出至心房,如果能够传出至心房引起心房激动,说明隔离不成功,必须重新进行隔离。然后用心房起搏看心房的激动是否传至肺静脉,一般验证左侧肺静脉时起博左心耳或者冠状窦电极远端,检验右侧肺静脉起博冠状窦近端电极,判断标准是:如果传导仍存在则起博的局部心房先激动然后传导至肺静脉引起肺静脉激动(可以产生一个与心房激动较晚的肺静脉电位),其产生的肺静脉局部记录电位有两个,前一个是局部心房激动的电位,后一个是心房激动后传导到肺静脉引起的激动即肺静脉电位。肺静脉内缓慢的自律性电位并不少见(图10-3-13),一般是隔离成功的表现,并不要求过度追求到肺静脉里面隔离这种自律性电位而导致肺静脉狭窄。肺静脉隔离完成并检验后,有些中心就终止手术,但为了尽量避免房颤和房速等心律失常的复发,常规的电生理检查非常必要。首先心室程序刺激可以排除有没有旁道存在,心房程序刺激可以进一步排除有没有房室结折返性心动过速的存在,心房快速刺激和程序刺激看能不能诱发各种房性心律失常,对于能够稳定诱发的房性心律失常要进行必要的干预,这些干预有些可以用冷冻球囊即可,但多数情况下可能需要三维标测和射频消融来进行,这就涉及冷冻球囊消融和射频消融杂交的技术。所谓杂交就是将两种技术融合在一起的技术,怎么融合呢?我们首先需要对左心房、肺静脉、左心耳等解剖结构进行精准建模,也就是需要三维标测系统来支持。由于Ensite系统的兼容性明显好于Carto系统,目前所有做杂交消融的中心都采用Ensite统指导建模和消融,其优点是增加成本较少,对消融导管没有特殊的要求,任何一家公司的消融导管均可以灵活使用。具体的杂交方法可以分为两种,其一,在冷冻前就开始用环肺电极进行左心房建模(图10-3-14、图10-3-15),然后再开始冷冻,需要射频消融时再切换至射频消融,这种方法的优点在于冷冻消融的操作过程中大多数时间内不用X线透视,可以大大减少射线对医生和病人的损伤,但采用此类方法要求操作者具有很高的操作技巧,能够在不透视下完成建模和操作球囊到达四个肺静脉,其二,在冷冻前不刻意追求建模,当球囊在四个肺静脉操作过程中边操作边建模,等四个肺静脉完成冷冻后左心房的解剖模型也基本完整了,如果需要进一步在某个地方进行补充消融,可以用环肺电极或大头消融导管进行补充建模,这种方法比较实用,学习起来容易掌握,适合经验不多的初学者,随着技术不断熟练,可以逐渐尝试第一种方法。杂交的优点首先在于适应证很广,所有类型的房颤均可以采用杂交方法进行完成,其次,可以将二者的优点结合在一起并克服自身的缺点,比如冷冻球囊隔离肺静脉的效率高、操作简单、肺静脉电位恢复的比例少、安全性较高,但不能诊断和标测肺静脉以外的心律失常且某些部位不适合冷冻消融(如二尖瓣峡部),冷冻的这些不足可以用射频消融进行补偿。下面我们重点介绍一下我们中心的杂交经验。对于阵发性房颤而言,需要射频补点消融和额外线性消融的机会不多,我们备用射频消融的主要目的是肺静脉漏点的补充消融和肺静脉以外触发灶的补充消融。在冷冻开始前我们需要额外准备的是Ensite参考电极贴片、大头消融导管(冷冻时做心室临时起搏电极隔神经起博电极,需要补点消融时作为消融导管)和背部射频消融电极板以及射频消融仪。在四个肺静脉冷冻消融结束后对可能需要补点消融的肺静脉进行补点消融直至完全隔离,消融完毕后常规行电生理检查诱发心律失常,如果仍能诱发房颤,要重新对四个肺静脉进行检验,辨别残余的肺静脉电位特别是肺静脉前庭部位的电位,如果确认房颤与四个肺静脉电位没有关系,我们将用球囊或者大头导管行顶部线消融,必要时对左心耳、二尖瓣峡部、三尖瓣峡部、冠状窦口、上腔静脉等部位进行仔细标测消融。对于持续性房颤患者,其需要射频补充消融的机会明显增加,那么,开展射频消融行线性消融的机会也可能会明显增加,这时候我们采用的备用大头消融导管是冷盐水消融导管,其他程序与阵发性房颤类似。当肺静脉冷冻完毕后后,如果房颤终止,可以按照阵发性房颤的模式继续电生理检查和消融,如果房颤转为房性心动过速,则对后者进行电生理标测和消融直至转复为窦性心律,如果仍为房颤,则按照持续性房颤射频消融的原则进行其他线性消融直至房颤转复为窦性心律或者完成了顶部线和两个峡部线的消融后进行电转复,转复后要对三条线进行双向阻滞的验证。第四节冷冻消融并发症的预防和监测??冷冻球囊消融AF虽然是一种简单安全的技术,但并发症的预防仍然不能忽视。膈神经损伤和血管穿刺并发症依然是较为常见的并发症,但心包压塞并不罕见,需要在术中严密监测并采取保护措施。??血管穿刺并发症依然是最为常见的并发症,股动脉血肿及假性动脉瘤、股动脉-股静脉瘘均为可以预防的并发症,注意操作手法并采取严密预防措施可以显著降低并发症的发生。我们中心常规在左侧穿刺股静脉二次,分别置入8F和6F鞘各一根,以备放置大头导管和冠状窦电极用。该部位穿刺并发症的预防措施主要注意两点:①当确认穿刺针进入动脉后,拔除穿刺针后要局部按压2分钟之上,以免在大量使用肝素后局部形成血肿和假性动脉瘤。②注意穿刺手法,避免穿刺针进入动脉后再进入股静脉,以免形成动-静脉瘘,当发现穿刺部位渗血较快时宁可重新穿刺,确认未损伤动脉后再送入血管鞘。右侧股静脉穿刺应更为小心,因为该部位置入的鞘管比较粗大(房间隔穿刺鞘为8F或85F,冷冻球囊标配可调弯鞘为14F),一旦损伤动脉,在拔除鞘管后局部并发症几乎不可避免,假性动脉瘤、动-静脉瘘或者是二者同时存在均较为常见,其中动-静脉瘘的发生率几乎为100%,而假性动脉瘤的发生与否,与当时拔管时的处理密切相关。假性动脉瘤的风险较动-静脉瘘大,因为前者破裂出血的风险高,所以在拔除可调弯鞘时密切观察局部伤口有无喷血,特别是当用纱布压迫局部静脉血管时出血速度快(很快将纱布湿透)应及时想到伤及动脉可能,立即按照压迫动脉血管处理,压迫局部股动脉30分钟以上,当压迫结束时应用听诊器听局部有无血管杂音,如果仍存在杂音,应将压迫时间延长至60分钟以上,且术后第二天常规听局部伤口有无杂音,如果局部伤口存在以下情况时应及时安排血管彩超:①局部存在血肿,且血肿张力高,有波动感。②局部听诊存在血管杂音。心包压塞也是常见并发症之一,虽然一般比射频消融更为少见一些。出血心包压塞的原因有以下三种:①心包穿刺过程中穿刺鞘从心脏穿出,也可以是穿刺针损伤心房壁,一般前者发生心包压塞速度快,需要外科处理,后者速度慢且多出现在房间隔穿刺成功后的一段时间,特别是在行静脉造影时容易被发现,经心包穿刺引流后多可以保守治疗成功。②不规范的操作损伤心房壁或者左心耳,一般导丝在血管鞘的远端保护下操作是不会损伤心房导致心包压塞的,但导丝落入球囊或者血管鞘内操作血管鞘有可能损伤心房壁或左心耳,因为球囊远端及血管鞘都比较硬,容易损伤心房组织。③放置在右心室做起搏备用的电极导管(大多数中心采用的是大头消融电极导管)如果张力较高,当球囊系统在反复操作过程中碰及起搏电极导管时可以导致电极穿出心室,导致需要外科手术修补的急性心包压塞。因此在行房间隔穿刺以及在操作冷冻球囊系统时需要密切监测血压,发现以上意外时应及时行心包穿刺引流并根据发生的原因采取后续治疗措施(是保守治疗还是外科手术)。房间隔损伤是不太容易引起注意的并发症,因为大多数病人早期无症状。在正常一次穿刺房间隔,正常回收球囊的情况下一般不会导致有临床意义的房间隔缺损,实际上由于可调弯鞘为14F,当完成冷冻消融完成后,每个病例都会存在超声可以观察到的房间隔缺损和心房水平的左向右分流,但这种分流是不会导致有临床意义的病理生理的结果,随着自身的修复,在以后的随访中,房间隔可以完全闭合或遗留比较小的房间隔缺损。但是在以下情况下可能会出现有临床意义的房间隔缺损和左向右分流:①多次穿刺房间隔并植入血管鞘至左心房时,特别是两次以上植入可调弯鞘至左心房时。②球囊在出现破裂等情况下不能正常回收到血管鞘内,由于球囊粗大且表面不光滑,当带着球囊(未正常回收到鞘内)从左心房撤回至右心房时可能会导致房间隔撕裂。冠状动脉气体栓塞是较为少见的并发症。临床上表现为突然出现的胸闷、胸痛,心电图下壁导联ST段超急性期抬高和迅速出现的三度房室传导阻滞,与急性下壁心肌梗死的临床表现非常一致,冠脉造影可以显示右冠脉闭塞并可以见到气栓。预防该并发症的发生需要采取以下措施:①房间隔穿刺鞘和可调弯鞘在植入前其内鞘和外鞘都必须用肝素盐水认真冲洗排气备用。②鞘管植入左心房后,拔除内鞘,立即对内鞘冲洗排气,可调弯鞘植入后要用肝素盐水持续滴注。③手术过程中需要取出球囊和导丝时,在拔除球囊和导丝后立即对鞘管抽吸排气并用肝素盐水冲洗,保证鞘内没有残余气体。迷走反射的发生率极高,虽然多为一过性,但处理不及时可能会导致严重后果。绝大多数迷走反射发生在左上肺静脉冷冻完毕并开始复温后的一段时间内,这个时间多数在2分钟之内。迷走反射的可能发生机制是消融肺静脉口时损伤迷走神经节,节内的乙酰胆碱大量释放造成的迷走神经兴奋,血管扩张和窦房结以及房室结的迅速抑制。临床上表现为血压下降和心跳减慢(可以是窦性心动过缓、窦性停博、房室传导阻滞和心脏静止)。预防和处理措施如下:①事先放置右心室电极并测试起博功能是否正常,当出现迷走反射时立即启动起博,这就要求台下的助手或技师必须保持警惕,当肺静脉冷冻结束并开始复温时密切观察心电监护上的心电图,一旦出现心率减慢立即给予心室起搏。②台上备用阿托品一支,一旦发现心跳减慢情况立即静脉推注,也可以在冷冻左上肺静脉的同时给予阿托品静脉注射提前预防。③经上述处理后一般在2分钟之内恢复正常心跳和血压,如果血压仍不能恢复的应及时推注升压药物如多巴胺,同时要与心包压塞进行鉴别,最为简单的鉴别措施是左前斜体位下透视,如果心影外缘搏动正常可以除外心包压塞,如果心影外缘搏动消失,心脏搏动位于心影内,则应该启动心包压塞的抢救程序。隔神经损伤是冷冻球囊消融最为常见的并发症,二代冷冻球囊比一代更为常见,这是因为二代冷冻球囊的前半球均可以制冷,球囊的前半部分一般位于肺静脉内,而右侧隔神经在穿过心房时与右肺静脉毗邻,冷冻肺静脉时容易损伤右侧隔神经,以右上肺静脉更为常见。隔神经损伤虽然常见,但大多数是可逆性的,只要发现及时,立即终止冷冻,多可以迅速恢复,即使暂时不能恢复,多数在数个月内也可以自行恢复,少数不能恢复也多无明显症状。预防隔神经的措施关键在于及时发现和及时终止冷冻,一般采用起搏右侧隔神经的方法进行隔神经功能的动态监测。在准备冷冻右侧肺静脉时,事先将起搏电极(可以用大头消融电极也可以使用可调弯十极电极)放置在能起搏右侧隔神经的区域(一般放在上腔静脉和右侧锁骨下静脉交界处,可以用三维标测系统进行标记以免导管头移位导致隔神经起博失效而误认为隔神经损伤),测试能不能起搏隔神经,然后在冷冻开始后(温度达到0度附近)给予持续膈神经起搏,如果冷冻过程中膈肌搏动明显减弱或消失,立即停止冷冻并观察膈肌位置是否抬高,如果证实为隔神经损伤,应终止冷冻过程。??血栓栓塞特别是脑梗死发生率低,但仍然需要预防。最为有效的预防措施是在冷冻过程中充分抗凝,监测ACT300-350秒,每05小时至1小时复查一次,根据ACT时间必要时追加肝素1000~3000U。食道心房瘘(在冷冻球消融技术中)比射频消融少见,但随着二代冷冻球囊的广泛开展,其发生并不罕见。最为有效的措施是避免同一部位的反复长时间冷冻,特别是左下肺静脉冷冻时更应该严格限制时间和次数。当温度低于-50度时,冷冻时间不要超过120秒。同一部位的冷冻次数在短时间内不宜超过三次。??肺静脉狭窄的发生率低于射频消融,但如果冷冻球囊送入肺静脉过深时也可以导致,避免球囊过深送入是根本的预防措施。??冠状动脉损伤少有报道。但理论上左肺静脉与左冠状动脉(前降支和回旋支)邻近,如果温度过低是可以损伤冠状动脉的,预防措施是避免温度过低(低于-55度)。??胸腔积液也是少见并发症之一,多跟冷冻温度过低相关。可能的发生机制是冷冻导致与肺静脉相邻的胸膜毛细血管损伤和渗出。预防的关键措施是在冷冻过程中保持冷冻的温度在-55度以内,一旦超过该温度极限,应及时终止冷冻,另外当温度低于-50度时,冷冻时间不要超过120秒。往往是在术后发生,多为少量积液,可以没有症状,但偶尔也可以见到大量胸腔积液,病人在术后出现咳嗽气紧,应该常规拍胸片,必要时胸腔超声确诊。目前还没有预防该并发症的有效措施,及时发现和处理非常重要。??死亡的发生率极低,死亡的原因是并发症处理不当,特别是心包压塞处理不及时,也有术后其他并发症导致死亡的报道。冷冻球囊好手段,设计合理又直观,操作只需三部曲,导丝球囊按开关。穿过间隔走平川,中间偏前须细算,导丝到达左上肺,轻松造影左右看。摸清开口把活干,上下左右前后转,第一要领是同轴,一不小心陷泥潭。顶部底部不一般,进入分支反复探,下口有时需对吻,该出手时别迟缓。看似容易实做难,上翘下压后撤管,一步一技千锤炼,跨过山峰入云端。

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