宽QRS波心动过速一例电生理实战七人谈

经典临床病例抽丝剥茧解析身临其境讲解

课程由7位电生理手术例数超过的国内外优秀术者轮流担任主讲，通过回顾经典临床病例，从心电图解析、鉴别诊断、导管消融手术步骤等入手，一步步剖析各类电生理手术的要点和难点，帮助学员快速汲取要点精华，提升电生理术者的专业素养。

本期主讲

蒋晨阳教授

浙江大学医院

哈特瑞姆华东团队创始人

病例介绍

临床资料

患者女性，33岁，因“反复心悸一年余”入院。

过去史：既往体健。心超和实验室检查未见异常。

电生理检查

窦律及心动过速的12导联心电图如下：

分步解析：左图为窦律体表12导联心电图（走纸速度为25mm/s）。右图为发作时体表心电图，提示左束支阻滞+电轴左偏的宽QRS波心动过速（走纸速度为ms/s）。

心房S1S1刺激如下：

分步解析：图中自上至下导联分别为：体表I、II、V1导联；HRA：高右房导联；His-p,m,d：分别是希氏束近、中、远导联；CS-p至CS-d为冠状窦电生理检电极近至远各导联；RV：右室导联。分析：随着心房刺激周长的逐渐缩短，SV间期进行性延长，同时QRS波进行性增宽伴有预激波，呈左束支阻滞+电轴左偏图形。

心房S1S2刺激如下：

分步解析：心房S1：ms，S2：ms刺激，提示窦律HV：45ms，心房S1S1:ms时HV：35ms；SV从ms（S1S1：ms）延长至ms（S1S2:ms）。

心动过速腔内电图：

分步解析：此例宽QRS波心动过速为左束支阻滞（LBBB）形态伴电轴左偏。窦律下未见明显的预激现象，心房刺激可见预激形态，提示存在旁道，并且呈现递减传导（即随着刺激频率加快，预激程度加大，SV间期逐渐延长，HV间期缩短）。

宽QRS波心动过速常有以下几种鉴别诊断：

（1）室性心动过速：此例心室心房呈现1:1固定传导关系，而且心动过速与心房刺激时产生的预激形态吻合，室速可能性小。

（2）室上速伴差异性传导：此例心动过速HV间期为负，不支持该诊断。

（3）预激型心动过速：此为首先考虑的诊断。心房刺激提示存在前传递减性旁道，且高位右房刺激下预激形态变化明显，旁道插入端可能位于右房，强烈提示Mahaim旁道。心动过速形态提示出口靠近右室游离壁至心尖区域，并且心房程序刺激的最大预激形态与心动过速形态相似。心动过速时心房激动顺序表现为His最早，CS激动由近端到远端，符合心动过速经Mahaim前传，经由希蒲系-房室结逆传。

（4）室上速伴预激：极为少见，暂不排除。

心房期前刺激如下：

分步解析：图4A的房早位于希氏束不应期内，延迟重整心动过速。图4B的房早未下传心室，阻断在旁道内，终止心动过速。在高位右房发放一系列房早刺激，均重整心动过速，强烈支持旁道参与心动过速，而不是仅作为旁观者（室上速伴预激）。

心动过速时进行希氏束旁刺激：

分步解析：图5第三跳未夺获希氏束，形态与第一、二、四跳（夺获希氏束）不同，并且SA间期延长。相比于夺获希氏束，未夺获希氏束时心房激动顺序不变，仍为His最早，且SA间期延长，提示心动过速逆传经由正常房室传导系统（希蒲系-房室结）。

导管消融

在三尖瓣环9点钟附近标测到如下电位：

分步解析：三尖瓣环附近可标测到清晰的Mahaim电位，窦律下落后于体表QRS波起始，但心动过速时提前于QRS波起始。

在此处放电消融：

分步解析：图7中间图为放电过程中的体表心电图，可见放电过程中存在类似于房室结的自律现象，其形态与心动过速形态相似。

消融后心房刺激如下：

分步解析：该处放电成功终止心动过速，再行心房刺激预激现象消失，心动过速无法诱发。

总结

Mahaim旁道通常指具有前传递减特性的旁道，没有逆传功能，且具有与房室结类似的自律性。根据插入点不同，大致分为房束型、房室型、结束型和结室型。

该类特殊旁道少见，最典型的Mahaim旁道从右房游离壁插入到右束支末端，在三尖瓣环附近常可标测到Mahaim旁道电位。Mahaim心动过速的消融通常选择三尖瓣环上带有Mahaim电位处作为靶点（首选靶点），若标测不到Mahaim电位，则选择心房起搏下充分预激时最提前的V波处或心动过速时最提前的V波处（适用于短房室型，次选靶点）。

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