人工中止终止妊娠临床诊疗指南与技术操

文章来源:窦性心动过缓   发布时间:2021-3-29 18:31:01   点击数:
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人工中止(终止)妊娠临床诊疗指南与技术操作规范

(节选《临床诊疗指南与技术操作规范——计划生育分册(年修订版)》)

人工流产是指采用手术、药物或两者结合的人工方法终止妊娠。临床上主要应用于:1.因避孕失败等所致的非意愿妊娠的终止,作为避孕失败的一种补救措施。2.因医学原因不宜继续妊娠,例如:合并或并发某种疾病(包括遗传性疾病等),围产保健、产前筛查及产前诊断提示胎儿发育异常(包括胎儿畸形)等妊娠的终止,作为治疗性流产方法。需要根据不同的孕期、适应证等选用不同的终止妊娠方法。终止早期妊娠的人工流产方法包括:手术流产(负压吸宫术和钳刮术)和药物流产。终止中期妊娠的人工流产常用方法包括:依沙吖啶羊膜腔内注射引产、米非司酮配伍前列腺素引产、水囊引产及剖宫取胎术等。第一节负压吸引术1.妊娠在10周以内自愿要求终止妊娠且无禁忌证者。2.因某种疾病(包括遗传性疾病)不宜继续妊娠者。1.各种疾病的急性阶段。2.生殖器炎症未经治疗者。3.全身健康状况不良不能耐受手术者。4.术前两次(间隔4小时)测量体温,均为37.5℃以上者,暂缓手术。1.术前咨询,解除思想顾虑。说明负压吸宫术风险,受术者签署知情同意书。2.详细询问病史及避孕史,特别注意高危情况。如:年龄20岁或≥50岁,反复人流史,剖宫产后6个月,哺乳期,生殖器畸形或并发盆腔肿瘤,子宫极度倾屈,子宫穿孔史及子宫肌瘤剔除史,宫颈手术史,带器妊娠以及内外科合并症等。3.测量血压和体温,做心、肺检查。妇科检查,注意子宫异常倾屈。4.尿或血妊娠试验。阴道分泌物常规检查。5.血常规或血十四项,乙型肝炎病毒表面抗原,丙型肝炎病毒、HIV、梅毒(RPR)抗体检测。6.心电图和超声检查。超声检查除胎囊大小,要注意着床位置,包括与剖宫产瘢痕的关系。7.根据病史和体检提示所涉及的相关检查。1.术者穿手术用衣裤,戴帽子、口罩。常规刷手并戴无菌袖套及手套,整理手术器械。2.受术者排空膀胱,取膀胱截石位。常规冲洗外阴及阴道,垫治疗巾、套腿套、铺孔巾。3.核查子宫位置、大小、倾屈度及附件情况,更换无菌手套。4.放置阴道窥器扩开阴道,暴露子宫颈,0.5%碘伏消毒宫颈、阴道穹隆及子宫颈管后,用宫颈钳钳夹宫颈前唇或后唇。5.探针依子宫方向探测宫腔深度及子宫位置。6.使用宫颈扩张器以执笔式逐号轻轻扩张宫口(扩大程度比所用吸管大0.5~1号)。如宫颈内口扩张困难,应避免强行扩张,可使用润滑剂。7.吸管及负压的选择根据孕周及宫腔深度,选择5~8号的吸管,负压一般为53~66kPa(~mmHg)。8.负压吸引操作(1)用连接管将吸管与术前准备好的负压装置连接,试查负压。(2)依子宫方向将吸管徐徐送入宫腔,达宫腔底部后退大约lcm,寻找胚胎着床处。(3)开放负压53~66kPa(~mmHg),将吸管顺时针或逆时针方向顺序转动,并上下移动,吸到胚囊所在部位时吸管常有振动并感到有组织物流向吸管,同时有子宫收缩感和宫壁粗糙感时,可折叠并捏住连接管阻断负压,撤出吸管(注意不要带负压进出宫颈口)。再将负压降低到27~40kPa(~mmHg),按上述方法在宫腔内吸引1~2圈,取出吸管。如组织物卡在宫颈口,可用卵圆钳将组织物取出。9.必要时可用小刮匙轻轻地搔刮宫底及两侧宫角,检查是否已吸干净。10.用探针测量术后宫腔深度。11.用纱布拭净阴道,除去宫颈钳,取出阴道窥器。如需放置IUD,可按常规操作。12.手术结束前,将吸出物过滤,核查吸出胎囊大小、是否完整,绒毛组织性状,是否有胚胎及其大小,并测量出血及组织物的容量。1.填写负压吸引术手术记录(表8-1)。2.受术者在观察室休息0.5~1小时,注意阴道出血及一般情况,无异常方可离去。3.给予促进子宫恢复药物及抗生素。4.告知受术者术后注意事项。(1)术后休息2周。(2)2周内或阴道出血未净前禁止盆浴,保持外阴清洁。(3)1个月内禁止性交。(4)指导避孕方法。(5)如有阴道多量出血、发热、腹痛等异常情况,随时就诊。一般术后1个月应随诊1次,做随访记录。1、供人工流产专用的电动吸引器,必须设有安全阀和负压储备装置,不得直接使用一般的电动吸引器,以防发生意外。2.如吸引负压较大,吸管将宫壁吸住,应解除负压(打开吸管的通气孔或将吸管与所连接的负压管分离)。也可应用装有减压装置的吸引器。3.吸引时先吸孕卵着床部位,可减少出血。4.带器妊娠者,应在术前应用超声波或X线检查节育器情况。人工流产时,如节育器取出困难,应进一步作定位诊断。5.子宫倾屈明显、子宫畸形、宫角妊娠等,可在超声波监视下手术。6.人工流产时,若未吸出绒毛胚囊,应将吸出物送病理检查。动态观察血hCG变化及超声检查。应警惕异位妊娠、残角子宫妊娠及滋养细胞疾病。7.对高危妊娠孕妇,应在病历上标注高危标识。术前向家属及受术者说明手术难度及可能发生的并发症。将该手术作为重点手术对待,由有经验的医师承担。疑难高危手术应在区(县)以上医疗服务机构进行。第二节钳刮术1.妊娠10~14周以内自愿要求终止妊娠且无禁忌证者。2.孕妇因某些疾病(包括遗传性疾病)不宜继续妊娠者。3.其他流产方法失败者。同本章“第一节负压吸引术”。1.需收入院手术。2.术前准备同本章“第一节负压吸引术”术前准备1~7。3.宫颈准备(1)机械扩张法:术前阴道擦洗上药2~3天。在术前16~24小时,用16~18号专用无菌带气囊导尿管1根,放入宫腔内,留下部分用无菌纱布卷住,置于阴道后穹隆处。(2)无药物禁忌证者可采用药物法准备宫颈(任选一种):①术前2小时口服或阴道后穹隆放置米索前列醇~mg;②术前1~2小时阴道后穹隆放置卡前列甲酯栓0.5~1mg。l~7与本章“第一节负压吸引术”手术步骤相同。8.用8号吸管或卵圆钳进入宫腔,破羊膜,流尽羊水。9.取胎盘(1)用卵圆钳沿子宫前壁或后壁逐渐滑入达宫底。(2)到达宫底后,退出1cm,在前壁、后壁或侧壁寻找胎盘附着部位。(3)夹住部分胎盘(幅度宜小),左右轻轻摇动,使胎盘逐渐剥离,以便能完整地或大块地钳出胎盘。10.取胎体时,保持胎儿纵位为宜,避免胎儿骨骼伤及宫壁。如妊娠月份较大,也可先取胎体后取胎盘。11.钳出胎头后才能使用宫缩剂。12.保留取出的胎块,手术结束时核对胎儿及附属物是否完整。13.用中号刮匙或6~7号吸管清理宫腔内残留组织,测量术后宫腔深度。14.观察宫腔有无活动出血和子宫收缩情况。15.用纱布拭净阴道,除去宫颈钳,取出阴道窥器。16.填写手术记录(表8-1)。同本章“第一节负压吸引术”。术后休息按国家规定。1.凡进入宫腔的任何器械严禁触碰阴道壁,以防感染。2.胎儿骨骼通过子宫颈管时不宜用暴力,钳出时以胎体纵轴为宜,以免损伤宫体和颈管组织。3.术毕,检查宫缩和出血情况,出血较多时给予宫缩剂。4.警惕羊水栓塞。第三节应用麻醉镇痛技术实施负压吸宫术应用麻醉镇痛技术实施负压吸宫术,使受术者在手术时达到镇痛的目的。由专业麻醉医师实施麻醉并对受术者进行术中全程监护,保障麻醉手术顺利以及受术者的安全。1.妊娠10周以内自愿要求麻醉镇痛终止妊娠者。2.因某种疾病(包括遗传性疾病)不宜继续妊娠,要求麻醉镇痛终止妊娠者。3.无负压吸宫术和麻醉药及全身麻醉禁忌证者。4.美国麻醉医师学会(ASA)术前情况评估标准I~Ⅱ级者。1~4同本章“第一节负压吸引术”禁忌证。5.有麻醉禁忌证者(过敏体质,过敏性哮喘史,麻醉药及多种药物过敏史者)。6.术前未禁食及禁饮者。7.妊娠大于10周或估计手术困难者。1~7同本章“第一节负压吸引术”术前准备1~7。8.术前需签署负压吸引及麻醉知情同意书。9.受术者禁食固体食物(包括牛奶)8小时,禁饮清凉饮料4小时。10.合并任一高危因素,须住院接受该项手术。1.负压吸宫术操作步骤参照“第一节负压吸引术”操作步骤。2.由专业麻醉医师实施麻醉并全程监护。3.术中持续对受术者的心电图、血压、心率、呼吸及血氧饱和度进行监测。严密观察受术者对麻醉药的反应。术中须使受术者持续面罩吸氧,保持呼吸道通畅,密切注意呼吸是否抑制,持续监测血氧饱和度,必要时置入人工气道和辅助呼吸。4.做好心肺复苏的准备。5.有麻醉医师按要求填写麻醉记录单。1.推荐应用丙泊酚静脉麻醉。不推荐吸入麻醉。2.建议静脉麻醉药与镇痛药物联合使用,或镇静、镇痛药物复合局部麻醉。镇静、镇痛药物推荐使用曲马多、咪唑安定及芬太尼。3.静脉麻醉药、局部麻醉药、麻醉性镇痛药及镇静药物应符合“国家食品药品监督管理局”的有关规定和标准。1.麻醉医师须监护受术者至其定向力恢复,Aldrete改良评分达9分或以上,转送到恢复室或观察室继续观察。2.由专职护士继续观察2小时。在判定受术者完全清醒后、可自行行走、生命指征平稳、无恶心呕吐和其他明显不适后,由手术医师和麻醉医师共同决定是否可以离院。3.受术者必须由家属陪伴离院,医师必须向受术者及其家属交代以下注意事项和出现紧急情况时的联系方式:(1)术后如有异常,医院联医院。(2)术后24小时不能骑车、驾驶机动车或从事高空作业。(3)其他注意事项同“第一节负压吸宫术”。第四节负压吸宫术和钳刮术并发症一、手术并发症(一)人工流产术时出血人工流产术时出血诊断依据孕周有所不同,妊娠10周内的出血量超过ml,妊娠10~14周的出血量超过ml可诊断为人工流产术时出血。人工流产术时出血发生的原因:施术者未能迅速而完整地将妊娠组织清出,子宫收缩不良,子宫损伤,胚胎着床异常(子宫峡部妊娠和子宫瘢痕妊娠、宫颈妊娠等),凝血机制障碍等。1.术中负压吸引管吸出多量血液。2.术中自宫颈口有持续、多量活动性出血,甚至为喷射状出血。3.受术者可出现头晕、心悸、面色苍白、出冷汗等症状,伴有心率增加、血压下降等失血性休克表现。4.人工流产术中阴道出血与体征不符时,要注意并发子宫损伤的可能,检查除外腹腔内出血或阔韧带血肿。5.活动性大量出血,应注意排除胚囊着床部位异常的可能,如宫颈妊娠或剖宫产瘢痕妊娠。1.首先迅速清除宫腔内容物,出血常可即刻停止。2.促进子宫收缩(1)双合诊按摩子宫。(2)缩宫素:宫颈局部注射或肌内注射,可以同时静脉滴注。(3)前列腺素制剂:卡前列甲酯栓阴道、直肠置入或米索前列醇舌下含服。3.子宫穿孔伴内出血、阔韧带血肿等则按子宫穿孔治疗原则处理,宫颈裂伤应行宫颈裂伤缝合术。4.宫颈妊娠、子宫峡部妊娠、剖宫产瘢痕妊娠等因胚胎着床异常导致人工流产术时急性大出血,则按剖宫产瘢痕妊娠治疗原则处理。5.因凝血机制障碍而发生术时大出血,除及时请内科医师配合诊治外,术前做好防治出血的预案,术中及时鉴别和处理。6.大出血时立即开放静脉,配、备血,动态监测血流动力学和凝血功能的改变,进入抢救程序。7.应用抗生素预防感染。(二)人工流产综合征(心脑综合征)人工流产负压吸宫术、钳刮术时,由于子宫尤其是宫颈受到局部刺激,导致迷走神经兴奋反射性引起一系列症状,称之为人工流产综合征。1.受术者有头晕、胸闷、恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗等症。2.严重者可出现一过性意识丧失、晕厥、抽搐。3.心动过缓、心律不齐甚至发生心搏骤停。4.血压下降到12/8kPa(90/60mmHg)以下或收缩压比术前下降4kPa(30mmHg)、舒张压比术前下降2kPa(15mmHg)。5.心率下降到60次/分以下,或比术前下降20次/分,并伴有以上临床症状者。6.心电图检查可发现心动过缓、窦性心律不齐、房室交界性逸搏、房室传导阻滞、窦性期前收缩等。一旦发生人工流产综合征立即停止手术,同时采取处理:1.取平卧位。必要时开放静脉。2.吸氧。3.严密观察血压、脉搏变化,心电监护。4.静脉注射或皮下注射阿托品0.5~1.0mg。5.必要时静脉推注50%葡萄糖60~ml,亦可开放静脉给予补液。6.病情重或经上述处理无效时应请内科医师会诊协同处理。7.加强术前宣教、消除受术者对手术的恐惧心理,必要时术前口服巴比妥类制剂、止痛剂有预防作用。8.孕周大或估计术中扩张宫颈有困难者,术前给予扩张宫颈药物。术中局部给予表面麻醉或宫颈阻滞麻醉有预防作用。(三)人工流产不全人工流产不全是负压吸宫术及钳刮术较常见的并发症,可引起术后持续或多量阴道出血,有时伴有阴道组织物排出,常需再次清官术。人工流产不全的原因常见于子宫过度倾屈、子宫肌瘤和子宫腺肌症等引起宫腔变形或子宫畸形等原因使得手术器械无法到达整个宫腔;操作者技术不够熟练或检查子宫方向不准确以致手术器械未到宫底;绒毛蜕膜有粘连;宫角妊娠等。1.术后阴道出血持续时间长,量或多或少,有时阴道有组织物排出。2.可伴有下腹坠痛、腰酸、低热,用抗生素及宫缩剂无效。3.妇科检查发现子宫体增大、柔软,宫颈口松弛或堵有组织物。4.人工流产术后血液hCG下降缓慢。5.B超检查官腔内有异常强回声并伴有血流,提示组织物残留。6.再次清宫术,刮出物病理检查见绒毛组织。1.阴道出血不多时,先给予抗生素2~3天后再刮宫;也可以用米非司酮、米索前列醇和黄体酮等保守治疗。2.阴道出血量多时,应即刻行刮宫术,根据受术者一般情况决定是否给予输液或输血。术后常规给予抗生素及宫缩剂。3.人工流产不全合并感染时,应给予大量抗生素控制感染后再行刮宫术。阴道出血量多伴有感染时,在给予大量抗生素控制感染同时将大块残留组织轻轻夹出。对个别出血多而感染严重者宜考虑行子宫切除术。(四)宫腔积血多见于钳刮术后可能由于子宫过度屈曲、子宫收缩乏力、凝血机制障碍、宫颈内口粘连致血液瘀积宫腔内。需再次行吸宫术将宫腔内血块及残留组织清理干净,以利于子宫复旧。1.术后数小时到数天内出现较严重的下腹痛伴腹坠。2.子宫增大,子宫体有明显压痛。3.超声检查提示宫腔有积液。1.扩张宫颈,必要时采用负压吸宫术。2.促进子宫收缩。3.给予抗生素,预防感染。4.警惕宫颈、宫腔粘连。(五)宫颈、宫腔粘连宫颈、宫腔粘连临床表现为术后闭经或月经量显著减少,可伴有周期性下腹痛和子宫增大宫腔积血。需及时诊断,及时治疗。1.人工流产术后阴道出血量少,甚至无出血。2.宫颈粘连表现继发闭经,妊娠试验阴性。临床及实验室检测提示卵巢功能正常。周期性腹痛或黄体酮停药后出现下腹疼痛,肛门坠胀,里急后重,甚至排气排便困难。持续数天后症状自行缓解。重者可有下腹部压痛、反跳痛及肌紧张。妇科检查宫颈举痛、后穹隆部触痛明显、子宫正常或稍大、子宫体及附件有压痛。超声检查提示“宫腔积血”。腹痛发作时探针探查宫颈管常由于粘连导致阻力,按宫腔方向稍稍分离可进入宫腔,随即有暗红色陈旧血液流出即可明确诊断,同时腹痛症状可明显缓解。3.宫腔粘连表现继发闭经或月经量明显减少,往往不伴有周期性腹痛,应用孕激素后无撤退性出血,也无明显临床症状,测定卵巢功能正常,超声检查可见内膜影像回声不均、毛糙甚至中断等,子宫碘油造影显示宫腔狭窄、充盈缺损或不显影。宫腔镜检查可直接观察到粘连的部位及程度。4.宫颈宫腔粘连导致经血逆行进入腹腔可出现急腹症、附件包块,后穹隆穿刺可抽出不凝血液,需要与异位妊娠鉴别。宫腔粘连应根据其粘连的程度和部位不同拟定详细的切实可行的治疗方案,目的是改善症状和生殖功能。处理原则为分离粘连,防治感染预防再次粘连,促进子宫内膜修复。1.临床表现典型或高度可疑本症应行宫腔探查术,既可明确诊断,也可以分解粘连缓解症状。手术困难时可在超声引导下用宫腔镜分解粘连。2.为防止再次粘连,可于术后在宫腔内放置带尾丝的宫内节育器或者球囊,雌孕激素周期治疗3个月左右。3.术后给予抗生素预防感染、给予活血化瘀中药辅助治疗。(六)人工流产漏吸(人工流产失败)宫内妊娠,在人工流产手术中未吸到胎囊或主要的胎盘组织,只吸到部分蜕膜组织或极少量绒毛组织,胚胎受到干扰而致胚胎停止发育或胚胎未受到干扰仍继续发育,需再次终止妊娠。1.人工流产术后受术者仍有妊娠反应。2.人工流产术后无阴道出血或仅有少量阴道出血。3.术后妇科检查子宫较术前增大,子宫大小与术前末次月经后停经天数相符或维持在术前孕周大小,尿妊娠试验阳性。4.超声检查提示宫内妊娠,胎囊及胚胎大小与末次月经后停经天数相符或显示胚胎停止发育。了解漏吸原因,针对原因制订进一步终止妊娠的方案。l.发现人工流产漏吸时宫内妊娠10周内,可由有经验的医师行负压吸宫术。2.发现人工流产漏吸时宫内妊娠10周以上,则应住院行钳夹术或中期妊娠引产术。3.因子宫畸形或子宫过度倾屈或宫角妊娠致人工流产漏吸时,可由有经验的医师在超声监视下手术。4.残角子宫妊娠应行开腹手术,防止子宫破裂、内出血等不良后果。5.手术前后给予抗生素预防感染。(七)感染人工流产术后感染多表现为急性子宫内膜炎,其次为输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎,严重者可继发败血症、感染中毒性休克、弥散性血管内凝血等。1.人工流产术后发热、下腹疼痛或阴道分泌物有异味。2.腹部检查下腹部有压痛、反跳痛,甚至有肌紧张。3.妇科检查宫颈有举痛、宫体有压痛或宫旁组织有压痛。有的可扪及附件包块或增厚。4.血常规检查白细胞总数增高伴中性粒细胞增高。5.宫颈分泌物培养有致病菌。6.病情严重伴有败血症,甚至发展为面色灰暗、四肢厥冷、血压下降等感染中毒性休克。1.一般治疗取半卧位以利于恶露排出,并使炎症局限于盆腔最下部。加强营养、纠正贫血。2.抗感染治疗应用广谱抗菌素,或联合用药(针对革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌、厌氧菌)。根据宫颈分泌物培养、血液培养及药物敏感试验结果调整用药,选择有效的敏感抗生素治疗。感染严重者需静脉给药。3.合并流产不全,在控制感染同时行刮宫术,清除宫腔内残留的感染组织。4.伴有盆腔、腹腔脓肿,可在超声波导视下穿刺引流或切开引流。5.配合中药治疗。6.合并感染中毒性休克,参照“休克”章节。7.感染控制不满意或继发弥散性血管内凝血时,应考虑切除感染灶(子宫)。(八)子宫穿孔及脏器损伤子宫穿孔是人工流产手术严重的并发症,如合并内出血、感染、脏器损伤而诊断不及时或处理不当可危及生命。子宫穿孔分单纯性及复杂性子宫穿孔。后者指子宫损伤面积较大或多处损伤、肌壁间血肿、并发腹腔内出血、阔韧带血肿及脏器损伤等。1.单纯性子宫穿孔常可无任何临床症状或仅有轻度下腹痛。施术者在手术操作中有“落空感”或“无底感”;手术器械进入宫腔深度超过原探测深度、手术器械探入深度与妊娠周数或妇科检查子宫大小不符,应警惕子宫穿孔。2.复杂性子宫穿孔可有以下临床表现:(1)下腹部剧烈疼痛,疼痛部位较为明确。(2)伴有腹腔内出血,检查腹部有压痛、反跳痛、肌紧张。(3)内出血量多时,腹部叩诊移动性浊音阳性。(4)有阔韧带血肿时,妇科检查发现子宫偏向一侧,另一侧可触及包块,局部压痛明显。(5)有肠管损伤时,除腹痛外还有进行性腹胀,腹部叩诊可发现肝浊音界消失。(6)吸出或夹出异常组织,如脂肪组织、网膜组织、肠管组织、输卵管组织、卵巢组织等。(7)术者用吸管进行负压吸引时,感到空荡而滑,但吸不出组织时,应警惕子宫穿孔。如不停止手术操作易损伤其他脏器。3.超声检查提示子宫浆膜层缺损,盆、腹腔积液。4.开腹或腹腔镜下可直视子宫穿孔部位、损伤程度及内出血等情况。1.单纯性子宫穿孔可采用保守治疗,给予缩宫剂及抗生素。如宫腔内妊娠组织尚未吸出,建议术后保守治疗观察一周后由有经验医师在超声波导视下避开穿孔处再次操作;或先采用药物流产。2.复杂性子宫损伤应尽早进行腹腔镜或开腹探查术,术中根据子宫损伤部位、程度、有无感染等而采取不同术式。如宫腔内容物未清除干净,可在腹部术者或腹腔镜指导下先行经阴道人工流产或清宫术,然后进行子宫修补术。3.子宫损伤严重、多处损伤、子宫侧壁损伤伴阔韧带血肿或合并有严重感染,应行子宫切除术。4.开腹探查术中必须探查肠管、膀胱、附件、输尿管等有无损伤,以免漏诊而造成严重后量。5.发现脏器损伤及时修补。6.根据受术者要求及子宫损伤程度决定是否同时行绝育术。(九)人工流产吸空将非妊娠疾病或非宫内妊娠误诊为宫内妊娠而行人工流产称为人工流产吸空。发生吸空应警惕异位妊娠、滋养细胞疾病等。1.手术吸出物中肉眼未见胎囊、绒毛或胚胎。2.手术吸出物经病理检查未见胎囊、绒毛、胚胎。3.术后即刻检查妊娠试验为阴性,多系将子宫肌瘤、子宫肥大症、子宫肌腺症、哺乳闭经、月经失调、停避孕药闭经、卵巢肿瘤、附件包块等非妊娠疾病而误诊为宫内妊娠。4.术后检查妊娠试验为阳性,应警惕异位妊娠可能,动态观察血hCG及超声检查,必要时可借助腹腔镜检查。术后血hCG下降缓慢或不降而升,发生急性腹痛或伴有附件有包块和内出血体征,超声检查附件有包块,盆腔、腹腔有游离液,可确诊异位妊娠。5.术后血hCG持续快速升高、超声波提示子宫肌层有异常回声应注意除外滋养细胞疾病。1.确诊为非妊娠疾病,对症处理或观察。2.确诊为异位妊娠,按异位妊娠处理。3.可疑滋养细胞疾病应严密随访,及早确诊及处理。二、手术并发症常见症状鉴别诊断对计划生育手术后出现的常见症状进行鉴别,将有利于手术并发症的早期诊断和处理。人工流产术中、术后出现腹痛、出血、停经系人工流产术后常见的症状,现以此为例进行鉴别诊断。(一)人工流产术中、术后腹痛人工流产负压吸宫术及钳夹术中、术后腹痛为常见症状之一。应注意了解腹痛发生时间、持续时间、疼痛部位、疼痛性质、伴随症状、疼痛能否自然缓解等。必要时需了解手术经过、术中特殊情况及既往病史。腹部检查注意疼痛部位,压痛、反跳痛、肌紧张,检查腹部有无包块和移动性浊音出现及肝浊音界消失。妇科检查宫颈举痛、子宫压痛、附件包块及压痛。1.受术者精神紧张、疼痛耐受性差受术者精神紧张及疼痛耐受性差可在手术中感到下腹部剧烈疼痛,停止手术操作,疼痛缓解。无其他阳性体征。2.人工流产综合征可在术中、术后短期内出现剧烈腹痛,伴面色苍白、头晕、出汗、恶心、呕吐等症,甚至晕厥、抽搐、一过性意识丧失等。停止手术操作,疼痛渐缓解。体检可发现血压下降、心率减慢、心律不齐等。无其他阳性体征。3.子宫损伤、脏器损伤疼痛发生在术中并持续到术后,疼痛部位在下腹部,疼痛程度依损伤程度及内出血量而异。腹部检查有限局性压痛、反跳痛及肌紧张。内出血量多时可出现血压下降、脉率增速、继发贫血等,腹部叩诊检查有移动性浊音。超声检查可见子宫浆膜层部分缺损,盆腔、腹腔有游离液。合并肠管损伤时,腹部叩诊检查肝浊音界消失,腹部X线透视膈下可见游离气体。4.宫腔积血腹痛发生在术后数小时到数天内,为下腹正中部位阵发性疼痛,呈持续性加重,严重者可伴有肛门坠痛或便意。术后阴道出血量少或无出血。腹部检查除下腹宫体部位有压痛外,无其他阳性体征。妇科检查宫颈举痛、宫体压痛,子宫体渐进性增甚至超过术前检查子宫大小。超声检查宫腔分离、宫腔积液。5.感染术后2~3天起下腹持续性钝痛。阴道分泌物可呈血性、混浊或呈脓性,有异味。伴畏寒、发热。合并盆腔腹膜炎时,下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张。妇科检查宫颈举痛、宫体压痛、附件压痛明显,甚至可摸到包块。血常规检查白细胞总数增高伴粒细胞增多。常有生殖道感染病史及术后内期有性生活史。6.不全流产术后有持续性阴道出血,阴道有组织物排出时可出现阵发性下腹疼痛,组织物排出后腹痛缓解。妇科检查宫颈外口松弛或堵有组织物,子宫体增大。超声提示宫腔内有不均质强回声。尿妊娠试验呈阳性。7.异位妊娠误诊异位妊娠误诊为宫内妊娠在人工流产术前、术中、术后任何时间可发生腹痛。为反复性下腹部隐痛后突然出现下腹一侧撕裂样剧痛、拒按。常伴有头晕、心悸、出汗、晕厥、肛门坠痛等。腹部检查有压痛、反跳痛、肌紧张,叩诊检查可有移动性浊音。妇科检查宫颈举痛、附件可及包块及压痛。尿妊娠试验阳性。超声波提示附件包块,盆、腹腔有游离液。8.合并卵巢囊肿蒂扭转既往或术前检查有附件包块。人工流产术后一侧下腹痛、持续性加重。妇科检查附件可及包块、压痛明显。超声波提示附件包块。9.合并子宫肌瘤红色变既往或术前检查有子宫肌瘤。人工流产术后3~4天渐出现下腹正中持续性疼痛,可伴低热。妇科检查子宫增大、质硬、不平、局部压痛明显。超声波提示子宫增大,肌瘤变性,CDFI阳性。10.宫颈、宫腔粘连前者在人工流产术后出现闭经伴周期性下腹痛,发作周期与月经周期相符,持续数天后自然缓解。妇科检查宫颈举痛、子宫体压痛。超声波检查宫腔分离、宫腔积液。后者在人流术后闭经或经量异常减少。尿妊娠试验阴性。11.合并内外科急腹症任何内外科急腹症均可发生在人工流产术后。应注意相关病史、临床症状与体征。必要时请内、外科会诊。贻误诊治将带来不良后果。(二)人工流产术中、术后出血人工流产负压吸宫术、钳夹术术中、术后出血为常见症状之一。临床医师应了解出血量、出血颜色、出血发生时间、持续时间、伴随症状。术后妊娠反应是否持续、术后有无组织物排出、术后有无采取长效避孕措施等。必要时需了解手术经过、术中特殊情况及既往病史。出血量多时需观察全身一般情况,测血压、脉搏、血常规。1.术中出血(1)子宫收缩不良:受术者常有高危因素,如合并子宫肌瘤、多次流产史、产后、剖宫产后或哺乳期等。使用缩宫剂有效。(2)流产不全:术中未能迅速、完全将胚囊、胚胎吸出或夹出,常可引起术中出血。术者迅速将残留组织物清除即可止血。(3)子宫体损伤、宫颈裂伤:子宫损伤常伴有腹痛,常可表现为阴道出血量与生命体征变化不符。宫颈损伤多为持续性活动性出血,可见损伤点,如缝合后生命体征仍有恶化趋势,要警惕同时合并子宫损伤,应及时予以诊治。(4)宫颈妊娠或剖宫产瘢痕妊娠:常在探针或宫颈扩张器经宫颈管进入宫腔即发生出血,为持续性大量活动性出血,甚至呈喷射状。妇科检查宫颈或子宫下段膨大而软,而宫体相对小而硬,子宫常呈典型的葫芦状或桶状。超声提示宫颈或子宫下段膨大,有不均匀回声,而宫腔上部未见妊娠囊。(5)其他病理妊娠:如稽留流产、葡萄胎等病理妊娠在人工流产术中均可发生大出血。稽留流产还可并发凝血机制障碍。2.术后出血(1)人流不全:术后持续性阴道出血或多量出血,阴道常伴有组织物排出。妇科检查宫颈外口松弛,有血块或组织物堵住。尿妊娠试验阳性。超声检查提示官腔内有不均质强回声。(2)异位妊娠误诊:人工流产术中未吸出绒毛、胚囊组织或吸出破碎组织物而肉眼难以辨别。特点为术后阴道有持续性少量出血,血hCG下降缓慢、持续不降或上升。伴有异位妊娠典型症状与体征。超声波检查宫腔内未见妊娠囊,附件探及包块以及盆、腹腔游离液。(3)感染:人工流产术后阴道有持续性少量出血,合并流产不全时可有多量出血。分泌物呈浑浊,有异味。伴发热及腹痛。有上节所述感染的典型症状与体征。血常规检查白细胞总数增高伴粒细胞增多。(4)凝血机制障碍(DIC):既往有血液病史或继发于羊水栓塞、严重感染后或大量失血后。特点为持续性多量或少量出血,流出的血不凝。化验检查血小板减少、纤维蛋白原减少、凝血酶原时间延长、D-二聚体升高、纤维蛋白降解产物升高等。(5)术后采取长效避孕措施:人工流产术后同时放置宫内节育器、皮下埋植剂或肌注长效避孕针均可引起术后出血。除外上述并发症后可考虑为长效避孕措施引起。(6)滋养细胞疾病误诊:人工流产术中未吸出绒毛、胚囊组织。术后持续性阴道出血。尿妊娠试验阳性、血hCG值极高或增速快。超声波提示子宫肌壁有不均质回声。常有肺、脑转移(异位妊娠及滋养细胞疾病不是人工流产并发症,属误诊为宫内妊娠而作人工流产手术)。(三)人工流产术后停经人工流产负压吸宫术、钳夹术后继发停经也是常见症状之一。临床医师应了解术后妊娠试验是否持续阳性、停经天数、术后首次性生活时间、是否采用避孕措施、有无周期性腹痛。既往病史及月经史、手术经过。妇科检查注意宫颈举痛、子宫体压痛、附件压痛及包块。检验尿妊娠试验,必要时查血hCG,作超声检查。1.人工流产漏吸人工流产术后停经、妊娠反应持续。术中未吸出绒毛、胎囊、胚胎组织或吸出组织物少而肉眼识别不清。妇科检查子宫增大与术前末次月经后停经天数大致相符。尿妊娠试验阳性。超声检查提示胚囊、胚胎大小与人工流产术前末次月经后停经天数相符。2.人工流产后再次妊娠人工流产术后1个月内有性生活。术后继发闭经并再次出现妊娠反应。妇科检查子宫增大与人工流产术后停经天数相符。尿妊娠试验阳性。超声检查提示胎囊、胚胎大小与人工流产术后闭经天数相符。3.月经失调人工流产术后有约15%妇女排卵延迟而出现停经。妇科检查子宫正常大小。尿妊娠试验阴性。黄体酮、人工周期治疗有效。4.宫颈、宫腔粘连前者在人工流产术后出现闭经伴周期性下腹痛,发作周期与月经周期相符,持续数天后自然缓解。妇科检查宫颈举痛、子宫体压痛。超声波检查宫腔分离、宫腔积液。探针探查宫腔,有暗红色血液流出。后者在人流术后闭经或经量异常减少。尿妊娠试验阴性。黄体酮、人工周期治疗无效。有时需与异位妊娠鉴别。超声检查子宫可提示:内膜线回声不清,断续等。宫腔镜检查可协助诊断。5.子宫内膜过薄可继发于人工流产术后,由于子宫内膜基底层损伤所致。内分泌检查卵巢功能正常。黄体酮治疗无效。第五节米非司酮配伍前列腺素终止妊娠药物流产(medicineabortion)是指使用药物而非手术的方法终止妊娠。目前终止妊娠常用的药物是米非司酮(mifepvistone)和前列腺素(prostaglandins,PG)。药物流产应在具备抢救条件,如急诊刮宫、吸氧、输液、输血的区、县级及以上医疗服务机构进行。实施药物流产的医疗服务机构以及相关医务人员,必须依法获得专项服务执业许可。年龄18岁或40岁的孕妇要求药物终止妊娠,且无禁忌证,须住院实施。一、米非司酮配伍前列腺素终止早期妊娠1.确诊为正常宫内妊娠,停经天数(从末次月经第1天算起)不超过49天,超声检查胎囊平均直径≤25mm,本人自愿要求使用药物终止妊娠的18~40岁健康妇女。2.机械手术流产操作困难或高风险的高危病例,如生殖道畸形(残角子宫例外)、严重骨盆畸形、子宫极度倾屈、宫颈发育不良或坚韧、瘢痕子宫、哺乳期子宫、多次人工流产、宫腔粘连病史者等。3.对手术流产有顾虑或恐惧心理者。1.米非司酮禁忌证肾上腺疾患、糖尿病等内分泌疾病;肝肾功能异常,妊娠期皮肤瘙痒史,血液疾患和有血栓栓塞病史。2.前列腺素禁忌证心脏病、哮喘、癫痫、青光眼和严重胃肠功能紊乱。①高血压者[收缩压mmHg和(或)舒张压90mmHg]卡前列甲酯(PGF,卡孕栓)禁忌;②低血压者[收缩压90mmHg和(或)舒张压60mmHg]米索前列醇(PGE)禁忌。3.性传播疾病或外阴、阴道等生殖道炎症尚未治愈。4.过敏体质。5.带器妊娠需入院药物流产。6.异位妊娠确诊或可疑病例。7.中重度贫血(血红蛋白9g/d1),需住院。8.妊娠剧吐。9.长期服用下列药物:利福平、异烟肼、抗癫痫药、抗抑郁药、西米替丁,前列腺素合成抑制剂药物,糖皮质激素药物,抗凝药物。10.吸烟超过15支/天或酗酒并且年龄≥35岁。11.受术者居住地远离医疗服务机构或交通不便,不能及时就诊随访者。1.询问病史,体格检查和妇科检查,注意子宫大小与停经月份是否相符。2.实验室检查包括阴道分泌物检查(清洁度、滴虫、霉菌);尿或血hCG;血常规或血十四项,乙型肝炎病毒表面抗原、HIV、梅毒螺旋体抗体检测,亦可完善尿常规,血型、凝血功能、肝肾功能、丙型肝炎病毒等检测。3.心电图。超声检查证实宫内妊娠、胎囊大小,需除外胎囊着床部位异常和剖宫产瘢痕妊娠。4.在完善以上检查的基础上,向用药对象讲清用药方法,并且告知药物流产的效果(完全流产率约90%)和可能出现的不良反应,对象自愿选择药物流产并签署知情同意书后方可用药。5.确定服药日期、服药方法、常规随访日期,告知受术者用药后注意事项,包括阴道出血多等随时就诊的必要性。1.米非司酮分顿服法和分服法。每次服药前后禁食1~2小时。(1)顿服法:用药第1天,顿服~mg米非司酮,服药后36~48小时(第3天上午)配伍应用前列腺素。(2)分服法(可选用以下的一种方法):①用药第1天晨,空腹l~2小时服米非司酮50mg,8~12小时再服25mg;用药第2天早晚相隔12小时各服米非司酮25mg;用药第3天,上午7时左右空腹l~2小时服米非司酮25mg,1小时后在原就诊医疗服务机构配伍使用前列腺素。②第1天和第2天均早50mg、晚25mg口服米非司酮,第3天上午加用前列腺素。2.前列腺素首次服用米非司酮36~48小时后(第3天上午)在原预约药物流产的医疗服务机构配伍米索前列醇或者卡前列甲酯栓。使用前列腺素当天受术者须留院观察4~6小时。(1)米索前列醇:空腹l小时后顿服或阴道内置人ug(3片),观察4小时胚囊未排出,可追加服用米索前列醇~ug(2~3片)。(2)卡前列甲酯栓:阴道后穹隆放置1mg,观察3小时未排胚囊,可阴道加用1mg。1.米非司酮服用后应注意观察米非司酮可能引起的副作用。有无腹痛以及阴道出血,症状开始时间,疼痛程度以及出血量。告知用药者出血量多于经量时需要注意有无组织物排出,同时及时返诊,必要时将组织物送病理。2.前列腺素用药物后需留院观察,除观察体温、血压、脉搏等一般生命体征的变化,还需注意胃肠道及其他不良反应,例如恶心、呕吐、腹泻、头晕、腹痛、手心瘙痒、药物过敏等,应警惕甄别过敏性休克及喉头水肿等严重不良反应。密切观察阴道出血及胎囊排出情况,胎囊排出后如伴有多量活动性出血,应急诊处置。胎囊排出后继续观察1~2小时,出血量有减少趋势方可离院。留院观察6小时内胚囊未排出且无活动性出血者可离院观察,并预约1周后复诊,嘱其阴道出血增多或有组织物排出时及时返诊。3.填写药物流产记录(表8—2)。1.用药1周后随访重点了解胎囊未排出者离院后阴道出血和胚囊排出情况。胎囊仍未排出者应作超声检查,确诊为继续妊娠或胚胎停止发育者,实施负压吸引术。2.用药2周随访离院前已排出胎囊且出血少于经量者,
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