心知识恶性心律失常的急诊治疗策略5

心律失常可按发生原理、心律失常时心率快慢以及心律失常时循环障碍严重程度和预后分类。无论心率快速或缓慢，严重时都可危及生命，因此有些学者提出按心律失常时循环障碍严重程度和预后，分为致命性、潜在致命性和良性三类，包括交感风暴、心肌梗死室性心律失常、心源性猝死（SCD）室性心律失常、特发性室性心动过速。近来，Trappe等将恶性心律失常的急诊治疗策略概括为“5A”及“BCD”治疗策略，“5A”即腺苷（adenosine）、肾上腺素（adrenaline）、阿吗灵（ajmaline）、胺碘酮（amiodarone）、阿托品（atropine），“BCD”即β－受体阻滞剂（beta-blockers）、电复律（cardioversion）、电除颤（defibrillation）。本文将就“5A”及“BCD”治疗策略做一概述。

一、腺苷对于窄QRS心动过速患者，可先尝试迷走神经刺激中止心动过速，如果失败，血流动力学稳定者可静脉注射抗心律失常药，首选腺苷、钙离子拮抗剂、β－受体阻滞剂。腺苷可通过延长房室结不应期减慢房室传导、抑制交感神经兴奋引起的延迟后去极化，从而发挥抗心律失常作用。副作用为面部潮红、呼吸困难、胸部压迫感等，但持续时间仅为30~60s。腺苷对大部分室上速患者有效，能终止大多数室上速发作，但对房扑、房颤无效，仅能减慢心室率。一项腺苷（12mg）与维拉帕米（12.5mg）对比的随机双盲临床对照试验结果示两者室上速发作终止率均较高（93％vs91％），使用方法为首剂6mg（1~2s内快速静注），3min后若室上速未终止，再次快速静注12mg。Weismuller等研究发现，12mg腺苷室上速终止率为81％，而18mg腺苷室上速终止率则高达94％。需要注意的是更高剂量的腺苷可使交感神经兴奋，使心律失常恶化，需慎用。

二、肾上腺素心脏骤停患者在进行心肺复苏给予通气、给氧及电除颤治疗失败后，应尽早开通静脉通道，给予静脉内药物支持治疗。目前心脏骤停时的抢救用药仍首选肾上腺素，但所用肾上腺素的最佳剂量仍不清楚。临床上常规给药方法是静脉推注1mg，每3~5min重复1次，可逐渐增加剂量至5mg。多项研究认为大剂量肾上腺素（5mg）给药优于常规剂量（1mg）的重复给药，大剂量肾上腺素可升压及增加冠脉血流。但有学者认为大剂量肾上腺素可能影响复苏后心脑功能。

三、阿义马林对于宽ＱＲＳ心动过速性质不明确者，不宜选用维拉帕米，可用对室上速、室速均有效的阿义马林，但近年来的研究发现阿义马林可能导致严重低血压，在有器质性心脏病患者中可能恶化心律失常，导致室颤甚至心脏骤停的发生，因此临床应用甚少。

四、胺碘酮胺碘酮为目前可用于治疗室上速、室速的最有效的抗心律失常药，尤其适用于致命性室性心动过速患者。胺碘酮为Ⅲ类抗心律失常药，致心律失常发生率远低于其他Ⅲ类抗心律失常药，其机制可能为胺碘酮作用于多种钾离子通道、钾离子电流，延长各部心肌组织的动作电位及有效不应期，有利于消除折返激动。单形性、持续性（30s）室速，若患者血流动力学稳定可选用胺碘酮（~mg5min静注，0.5-1mg/min静点维持）。胺碘酮亦可作为多形性室速患者的抢救用药，但需要需注意观察有无潜在性器质性疾病以及明确心律失常发生的机制，及时减少用量或停药以避免胺碘酮的副作用。胺碘酮抗心律失常作用强且应用范围广，可用于房颤及恶性室性心动过速的治疗，对室速、室颤除颤失败后亦有效。

五、阿托品阿托品是乙酰胆碱受体拮抗剂，能够恢复窦房结功能，加快房室结传导，改善因副交感神经兴奋引起的缓慢性心律失常，可用于由迷走反射所致的窦性心动过缓、房室结阻滞以及心脏骤停。但对于心肌缺血所致的缓慢性心律失常应禁用阿托品，其机制为阿托品可增加房室结组织的需氧量、加重心肌缺血。

六、β－受体阻滞剂β－受体阻滞剂抗心律失常作用机制十分独特，兼有阻断钠、钾、钙三种离子通道作用，中枢性抗心律失常作用，抗室颤，降低猝死作用，改善交感神经过度兴奋或交感电风暴作用，ACC/AHA/ESC发布的室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南认为，对于多种器质性心脏病，无论是否存在心衰，β－受体阻滞剂都可以有效控制交感神经兴奋相关的室性心律失常，包括运动诱发出的心律失常、急性心梗、围手术期心律失常和心衰相关心律失常，并可有效预防心源性死亡（Ⅰ类推荐，证据水平A）。在日常急诊工作中，超短效的艾司洛尔和中长效的美托洛尔都是常用的β－受体阻滞剂。

艾司洛尔主要通过竞争心脏的儿茶酚胺结合位点而抑制β1受体，影响心脏的窦房结及房室结功能，使窦房结自律性降低，房室结传导性降低，而达到降低心率的目的。用于治疗恶性室性心律失常时，常以0.5mg/(kg·min)速度缓慢静脉推注约1min，随后自0.05mg/(kg·min)开始静脉点滴维持治疗，最大维持剂量为0.3mg/(kg·min)。在交感风暴时，利多卡因、胺碘酮等抗心律失常药物疗效不佳，而艾司洛尔却能有效的终止室性心动过速、室颤的发作，在临床上可作为恶性心律失常的急救和首选药物。

美托洛尔属于中长效的β－受体阻滞剂，治疗心律失常时，首先5mg静脉给药，可间隔2min后重复给药至最大剂量（15mg）。国外研究发现，静脉注射该药0.2mg/kg，可完全阻断交感神经。原则上不需要再静脉维持，静脉给药会因部分患者不能耐受血压和/或心率下降而不得不停药。静注后短时间内可口服维持，美托洛尔属于脂溶性并具有β1受体选择性，能够透过血脑屏障和胎盘，口服吸收完全，半衰期短，治疗上占有明显的优势。

β－受体阻滞剂治疗心律失常的适应证：除预激综合征等极少数情况外，凡是快速性心律失常，都伴有不同程度的交感神经兴奋性增高，都属于β－受体阻滞剂治疗的适应证。而伴有高度交感神经激活，心率极快的急诊心律失常则应当使用静脉注射β－受体阻滞剂。应用禁忌包括：支气管哮喘，严重心动过缓、房室传导阻滞，重度心力衰竭、急性肺水肿。

七、电复律电复律是将一定强度的电流直接或经胸壁作用于心脏，使全部或大部分心肌在瞬间除极，中断折返，由窦房结重新主导心脏节律，恢复为窦性心律的方法。电复律放电时需要和心电图R波保持同步，以避开心室易损期，否则易导致室颤。适应症主要包括致命性恶性心律失常及持续时间较长的快速型心律失常。成人房颤、房扑、室上速、室速、室颤电复律起始能量分别为~Ｊ、50~J、~J、~J、~J，后续复律可采取逐级递增的能量水平。儿童室上速、室速，起始能量0.5~1J/kg，失败后可改用2J/kg。

八、电除颤室颤是心脏骤停患者中最常见的心律失常，终止室颤最有效的方法为电除颤，室颤终止率随时间锐减，室颤可数分钟内恶化为心脏骤停，因此早期电除颤生存链中最关键的一环。一般认为，电除颤能量过小，不足以终止室颤；若除颤能量过高，又可引起心律失常和心肌损伤。电除颤能量应从小开始，胸外~J，儿童2J/kg；胸内10~30J，儿童5~20J。

九、结语

各种快速性和缓慢性心律失常在日常的急诊工作中都可能遇到，尤其是恶性心律失常可能在短期内导致严重后果，应早期识别并积极处理。除了熟练掌握各种抗心律失常药物和治疗措施的适应症和用法，及时、准确的诊断是急诊救治的必要前提，发现潜在心内、心外因素以及明确心律失常的发生机制是采取最佳措施的重要条件。

来源：心血管网