室早性心肌病从机制诊断到治疗,齐啦

文章来源:窦性心动过缓   发布时间:2018-5-5 19:02:40   点击数:
  医脉通导读

理清室早和心肌病之间的关系,谁是因,谁是果,对于指导进一步的治疗至关重要。

作者:何金山(医院)

即使在正常人群中,室早也是常见现象。在45-65岁的健康人群中,其中6%可检出室早,在进行24小时Holter检查的人群中,39%至少有一个室早,4%有个以上室早,1%有频发室早(总心搏20%以上)。既往认为,在心脏结构正常的人群中,即使频发室早也是一个良性表现,对心功能没有影响,但新进的研究发现,频发室早可导致心脏扩大和心功能的下降,即使原有心脏结构和功能正常,且在室早得到有效治疗后,心脏结构和功能可以部分或全部恢复正常,我们称之为室早性心肌病。同时,室早也和多种心脏疾病有关,如高血压、心衰、心梗、特发性室速(室颤)、致心律失常性右室心肌病(ARVC)等。

室早性心肌病的机制

室早性心肌病的确切机制未明,主要有如下几个可能机制:

1.心动过速:频发室早导致总心搏增加,从而类似于心动过速性心肌病,导致了心功能障碍和心脏扩大。

2.左右室不同步:室早时左右室收缩不同步,以及室早时心房功能的丧失,导致了室早性心肌病。且不同步的程度越大,发生室早性心肌病的几率越好,比如室早起源于希浦系的分支,其激动和传导和正常接近,很少发生室早性心肌病;而起源于心外膜的室早,激动和传导明显易于正常,室早性心肌病发生率很高。

3.有效心搏量减低:室早时,心室充盈不充分,心房收缩功能丧失,均导致有效搏出量不足,虽心电图上表现为早搏,心搏次数增加,但实际很多为无效搏动,类似于心动过缓,有效搏出量减低,从而导致了室早性心肌病的发生。

4.细胞钙调节障碍:室早性心肌病在细胞水平也可发现异常,很多研究证实频发室早引起心肌细胞钙超载和钙蓄积,从而导致心肌细胞氧耗增加,长此以往,导致了室早性心肌病。

有不少专家,坚持不承认室早性心肌病的存在,认为频发室早是心肌病的早期表现,后期出现的心衰、心脏扩大,只是疾病的正常进展。

室早性心肌病的诊断

室早性心肌病的诊断需结合病史、症状、心电图、Holter、超声心动及心脏MRI等检查进行。

多数室早患者可有心悸、气短、头晕等症状,但无症状者也不在少数。可通过心电图进行室早的筛查,但由于室早出现的时间变异性,Holter具有更高的敏感度,最好为持续24-48小时的记录,某些患者可能需要重复Holter检查。

超声心动有助于评估患者有无基础心脏结构和功能异常,以及评估当前有无心脏扩大和射血分数下降。心脏MRI在评估心脏结构和功能方面,相比超声心动,可以提供更多的信息。

室早也是心衰、心肌病的常见表现,两者谁因谁果有时很难理清,因而在合并上述情况下,室早性心肌病的诊断变得尤为困难。

室早性心肌病诊断的金标准,是在室早得到有效控制后,左室射血分数(LVEF)绝对值改善15%(也有文献报道为10%),或低于正常的LVEF恢复正常(50%)。

室早性心肌病的预测指标

并不是所有的室早均会发生室早性心肌病,进来随着室早性心肌病得到重视,大量研究发现了一系列室早性心肌病的预测指标。

1.室早负荷

室早数量越多,负荷越大,发生室早性心肌病的风险越大,尤其室早负荷20%,室早性心肌病的风险明显增加。当然,也有部分患者例外,次/天的室早发生室早性心肌病,而次/天的室早却没有发生室早性心肌病。

2.患者因素

部分研究发现,患者因素也和室早性心肌病相关,如男性、高龄、BMI大者发生室早性心肌病的可能性更大。

3.病程的长短

频发室早时间长者,发生室早性心肌病的风险大;长期室早无症状,就诊晚者,室早性心肌病可能性高。相对而言,室早症状明显很快就诊者,室早性心肌病的可能性小。

4.心电图指标

室早具有多种形态,伴有非持续性室速者,发生室早性心肌病可能性大,提示可能存在心脏基础病变;

间位室早,多为无效收缩,引起室早性心肌病可能性大;

室早伴逆传P波,提示明显房室失同步,室早性心肌病可能性大;

室早时QRS波增宽,尤其ms,增宽的QRS波提示存在心脏结构异常,或双室不同步明显,室早性心肌病可能性大;

室早偶联间期长,双室不同步明显,室早性心肌病可能性大;

室早的起源部位也和室早性心肌病的风险相关,起源于希浦系的分支,其激动和传导和正常接近,很少发生室早性心肌病,而起源于心外膜的室早,激动和传导明显易于正常,室早性心肌病发生率很高。

室早性心肌病的治疗

1.何时开始治疗

室早如此高发,并不是所有伴有室早的患者均需要治疗,开始治疗的标准考量两个方面:(1)室早相关症状如心悸、气短、头晕等明显;(2)频发室早伴有LVEF降低或左室扩大。对于无症状的频发室早者,如没有心脏结构和功能异常,需长期随访,可暂不干预治疗。

2.一般治疗

一般治疗尤其重要,适用于所有的室早患者,需指导患者正确认识室早,消除患者不必要的紧张和顾虑,正确面对这个疾病,尤其对于少量室早,心脏结构和功能正常的患者,学会和少量的室早长期相处,不因过度焦虑影响工作和生活。

3.抗心律失常药物治疗

符合起始治疗指证者,可考虑药物或射频消融治疗室早,用于室早治疗的抗心律失常药物有β-blocker、CCB、普罗帕酮、胺碘酮和索他洛尔等,药物治疗的成功率在10-40%,β-blocker最成功率低,且可能加重室早症状,因而对窦性心律抑制作用较大,而对室早抑制相对小,胺碘酮成功率较高,但各系统副作用较多。

4.射频消融

对于抗心律失常药物治疗无效或无法耐受抗心律失常药物副作用者,可进一步考虑射频消融,通过电生理标测手段,找到室早的起源点,应用射频能量,选择性破坏室早起源部位,达到治疗室早的目的。

射频消融治疗室早的单次成功率在80%-90%,起源于右室流出道部位的特发性室早,成功率更高,但毕竟为有创操作,有一定的并发症发生率,在0%-8%,主要并发症为穿刺部位出血、心包填塞、中风、大出血等严重并发症的发生率1%。

长期随访

一项荟萃分析发现,相比药物治疗,射频消融降低室早负荷作用更明显,对LVEF改善作用更大,在为期6月随访时间内,射频消融降低室早/天,抗心律失常药物降低室早/天,射频消融改善LVEF10%,抗心律失常药物改善LVEF2%,射频消融降低左室舒张末内径4.6mm,抗心律失常降低左室舒张末内径1.2mm。总体来看,射频消融在降低室早负荷,逆传心功能和心脏扩大方面,优于抗心律失常药物。

LVEF恢复正常的时间

射频消融后,LVEF恢复正常时间平均4-12月左右,有报道LVEF最快恢复时间发生在射频消融后2周,后续研究发现LVEF恢复正常越早,其远期效果也越好,而部分患者LVEF恢复较晚,可达12个月,心外膜起源室早,多属于此类。

室早性心肌病逐渐受到重视,但尚无认识清楚,需要更多的研究来阐释其预测因素及背后的机制,以获得更好的治疗,当前来看,射频消融取得了一定成果,期待更多的进展,让我们更好地管理室早患者。

参考文献(略)

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