lt心电基础gt第3讲窦性心律心

第3讲：窦性心律心电图及窦性心律失常

心电图是重要的心脏检查方法之一,对于心律失常、冠心病、洋地黄中毒及电解质紊乱等疾病的诊断有很大价值。中国临床医生杂志特邀著名心电生理学专家、医院郭继鸿、许原教授组织撰写了“心电图解读”讲座,对心电原理、读图方法及典型心电图进行诠释,图文并茂,易于辨认和理解,希望对广大读者的临床诊断工作有所帮助。

1　窦性心律心电图

窦性心律是指激动起源于窦房结,并控制整个心脏电活动的主导节律,可分为正常窦性心律和窦性心律失常两大类。正常窦性心律的心电图特征是:

①清醒及静息状态下,窦性心律的频率在青少年和成年人为60～次/分,通常为65～85次/分。

婴幼儿和儿童的频率比成年人快。

婴儿期心率约为～次/分,平均为次/分。

随着年龄的增长,心率逐渐减慢,接近8岁时就能达到成年人的频率。

当窦性心率次/分时,称为窦性心动过速,而当窦性心率60次/分时,称为窦性心动过缓;

②窦性P波的形态:Ⅰ、Ⅱ和aVF导联直立,aVR导联倒置;Ⅲ、aVL导联的P波方向不一致,可呈直立、平坦、双向或倒置;V1和V2导联可以倒置,但V5和V6导联为直立;

③PP间期规则,相差不超过0.12s;

④PR间期0.12～0.20s,但随着心率的改变可略有不同。

总之,正常窦性心律必须符合下述条件(图1):

①窦性P波有规律地发生;

②P波的频率60～次/分;

③PP间期相差不超过0.12s;

④PR间期0.12s。

应当注意:

①窦性心律并不一定表示窦性激动均能够正常地下传心室,而仅表示窦性起搏点正常地发出激动,因窦性心律可以合并三度房室阻滞。因此,只要窦性P波规则出现,不论其后有无QRS波群,均应诊断为窦性心律;

②若在一系列窦性P波中同时出现逸搏、早搏、房室分离等,只要窦性P波规律地发生,其基本心律也应诊断为窦性心律。

2　窦性心律失常

当激动虽起源于窦房结但不符合上述正常窦性心律的条件时就诊断为窦性心律失常,包括:①窦性心动过速(包括不适宜性窦性心动过速和窦房结折返性心动过速);②窦性心动过缓;③窦性心律不齐;④窦房结内游走节律;⑤窦房阻滞;⑥窦性停搏;⑦病态窦房结综合征。

下面将分别进行论述:

2.1　窦性心动过速心电图特点　

①P波为窦性;

②成人窦性P波的频率一般在～次/分,很少超过次/分;

③PR间期≥0.12s。

2.2　窦性心动过缓心电图特点

①P波为窦性;

②成人窦性P波的频率一般60次/分;

③PR间期≥0.12s。

2.3　窦性心律不齐心电图特点(图2)　

①P波为窦性;

②在同一心电图导联上PP间期不等,相差0.12s;

③PR间期≥0.12s。

2.4　窦房结内游走节律心电图特点　

①P波为窦性,但在同一导联上窦性P波可有轻度异常;

②多有窦性心律不齐,PP间期相差0.12s;

③PR间期0.12～0.20s,但其间期可随心率略有差异。

2.5　窦房阻滞　

窦房阻滞是指窦房结的激动不能正常地通过窦房连接区传出到达左右心房,使窦房传导时间延长,或使心房及心室发生1次或多次漏搏,甚至窦房结激动完全不能传出。

窦房阻滞亦可分为3度,其中一度和三度窦房阻滞在体表心电图上无法诊断,而仅有二度窦房阻滞可在心电图上做出诊断。

一度窦房阻滞是指窦性激动在窦房连接区传导速度较正常减慢,但每次窦性激动均能引起窦性P波,其PP间期不发生改变,与正常窦性心律完全一样,故一般无法诊断。

三度窦房阻滞是指窦房结的激动均在窦房连接处受阻,因而完全不能传入心房,在心电图上无窦性P波出现。

2.5.1　二度Ⅰ型窦房阻滞的心电图特征　

①PP间期逐渐缩短,直至1次P波脱落出现长间歇,无P-QRS-T波群出现。如此反复,形成文氏周期;

②最长PP间期小于任何PP间期的2倍。

二度Ⅰ型窦房阻滞的鉴别:

①与窦性心律不齐鉴别:后者不出现上述规律变化。

②与房性早搏未下传鉴别:后者在脱落QRS波之前有提早出现的异常P′波,而且常常P′波与T波重叠,需仔细辨认。

2.5.2　二度Ⅱ型窦房阻滞的心电图特征　

①P波突然脱落,出现长PP间期;

②长PP间期为短PP间期的整倍数,常为2～3倍(图3)。

二度Ⅱ型窦房阻滞与窦性停搏的鉴别:后者的长PP间期与短PP间期不成整倍数关系。

2.6　窦性停搏　

窦性停搏心电图表现为:

①长的PP间期内无P-QRS-T波;

②长的PP间期与短PP间期不成整倍数关系(图4)。

2.7　病态窦房结综合征　

病态窦房结综合征是指窦房结及其周围组织的病变所引起的起搏和(或)激动传出障碍,常累及到心房、交界区和心室内传导系统,在心电图上表现有窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、交界区逸搏心律及心动过速,并在临床上表现为头晕、晕厥、胸痛、心力衰竭、阿-斯综合征,甚至发生猝死的一组综合征。

病态窦房结综合征的心电图特征:

①自发的持续性窦性心动过缓,除外药物影响;

②窦性停搏和窦房阻滞;

③窦房阻滞合并房室阻滞;

④规则或不规则的阵发性房性心动过速(心房扑动和心房颤动)与缓慢的心房和心室率相交替(慢-快综合征)。

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