隐匿性结室纤维心动过速结束纤维心动过速

文章来源:窦性心动过缓   发布时间:2018-5-5 19:02:40   点击数:
  

今天分享的是FrederickT.Han等人年发表在《JACCCE》题为《隐匿性结室、结束纤维介导的无休止心动过速临床特点和消融》。无休止心动过速指心动过速负荷监测时间50%,容易导致心动过速性心肌病。该文首次报道了3例由隐匿性结室纤维和结束纤维诱导的无休止心动过速。

文中用到的隐匿性结室纤维心动过速/结束纤维心动过速的诊断标准:

(1)心动过速时,HIS呈顺向性传导

(2)心动过速时,HIS不应期心室早搏可以重整下一跳HIS(提前或延迟)、或者终止心动过速

(3)心房与心动过速无关

(4)顺向NV心动过速,心室拖带时可见固定性心室融合

(5)顺向NV心动过速,心室拖带时,起搏频率不同,心室融合比例不同

(6)顺向NF心动过速,心室拖带无心室融合

病例1:

50岁女性,症状为持续性心悸。既往胸部手术史。窦律心电图呈LBBB型。心动过速呈LBBB型宽QRS心动过速,频率bpm,胸前导联QRS移型在V4-V5,电轴向下,与窦律形态类似。心动过速呈无休止性,并伴有血压降低和急性左心衰。腺苷可终止心动过速,但腺苷洗脱后,心动过速即刻复发。窦律下超声示左室功能减退(LVEF:29%)。

电生理检查:AH:93ms、HV:61ms。心动过速自行发作,发作时呈房室1:2传导,心动过速室房分离。

心动过速时HV间期延迟至75ms。HIS不应期早搏重整下一跳心动过速。右室心底部和右室心尖部可拖带心动过速,证实心动过速为折返机制。

图示在右室基底部不同心室起搏周长拖带心动过速,QRS波呈现不同融合程度图形,提示心室基底部参与折返环。右室心尖和右室基底部PPI-TCL=30ms,提示右室基底部和右室心尖部距离折返环较近。

束支折返性室性心动过速除外标准:

(1)右室基底靠近折返环;

(2)腺苷反复终止心动过速提示房室结本身参与心动过速折返。

房室结折返性心动过速伴上部共同通路阻滞的除外标准:

(1)HIS不应期心室早搏反复延迟下一跳心动过速提示存在旁路参与心动过速

(2)心室基底部和心室心尖部起搏存在心室融合。

该例患者首先在右束支远端消融,没有成功,随后消融右束支近端,造成完全的HIS下阻滞。此例患者随后植入了CRT。

作者指出,该中心现在遇见NV纤维患者会消融房室结慢径区。

病例2:

38岁女性、持续性心悸伴随先兆晕厥。短RP心动过速,心率bpm。心房波通过慢径下传可诱发出第一种窄QRS心动过速,周长ms。心室超速起搏后,该心动过速终止,诱发出另一种长RP心动过速,周长-ms,心动过速心房最早激动位于CS近端。第一种心动过速可自行转为第二种心动过速。转化过程伴有室房传导阻滞。同时心房最早激动部位改变。心尖VOP反复终止第一种心动过速,无法实施拖带。在心室基底部起搏无心室融合现象。HIS不应期心室早搏刺激反复延迟或终止第一种心动过速。该患者诊断为结束心动过速。心动过速下激动标测在冠状窦口顶部记录到提前HIS的电位。

在窦律下依然存在该电位。

心动过速下消融可以终止心动过速,随后可见交界反应。此后两种心动过速均无法诱发。

病例3:

37岁女性,自幼发作性心悸。心电图记录到房室1:2传导并诱发心动过速。无双房室结传导现象,无心室预激。心动过速长RP窄心动过速。心房呈向心性传导,HIS不应期心室早搏反复终止心动过速。VOP呈VAHV反应。心动过速时AH间期短于同频率心房起搏时AH间期。VOP时可见心室融合以及HIS顺向夺获。

心动过速时周长变化、VA间期变化、AH间期不变,提示逆向传导存在纵向分离或者旁道逆传存在显著的递减传导。

在慢径区予以消融,存在交界反应,消融后心动过速无法诱发。

总结:

隐匿性NV/NF心动过速:

(1)自发、频发、无休止

(2)NV/NF逆传存在纵向分离(VA间期可变、突变)

(3)可室房分离、可长RP、可短RP

(4)心动过速时HIS不应期室性早搏可以重整或终止心动过速提示存在旁道并参与心动过速。

(5)心房不参与心动过速

(6)应用腺苷可以区分NV/NF心动过速与束支折返性室速

DOI:10./j.jacep..07.

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