综述手术室外床旁烧伤患者清创换药的疼

作者：杨晓瑞，钟坤根，胡清刚，医院医院麻醉科；冯泽国，医院麻醉科

烧伤患者在经历最初的复苏、削痂植皮之后，就要面临频繁的清创、换药。最常见的烧伤操作性疼痛是换药痛，在换药过程中去除内层敷料时疼痛最为剧烈，疼痛程度与患者的耐受程度、创面情况、医护人员的操作方式及熟练程度有关。烧伤换药具有操作疼痛剧烈、反复换药、周期长等特点，会导致患者抑郁、焦虑和恐惧、依从性差、住院时间延长等，有的甚至造成营养不良和免疫系统恶化，未控制完全的疼痛还可引起慢性疼痛、神经病理性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏反应等长期感觉障碍，同时也是引起烧伤后超高代谢的原因之一。疼痛不仅影响烧伤患者的日常活动、睡眠、情绪，还造成一系列心理及社会问题，甚至可影响烧伤创面愈合以及患者的预后与转归。

随着临床对疼痛研究的深入、新型镇痛药的出现及疼痛管理的发展，无痛换药越来越受到医护人员的重视。无痛换药不仅能减轻患者内心对疼痛的恐惧，提高患者换药的依从性，还能减轻疼痛对机体生理功能的影响，促进机体创伤愈合，减少患者烧伤后并发症的发生。现就手术室外床旁烧伤患者清创换药的疼痛治疗研究进展予以综述。

1.烧伤操作性疼痛概述

烧伤疼痛是指皮肤、黏膜或更深层次的组织因烧伤造成结构破坏与完整性受损，使得皮肤神经末梢损坏、裸露或受刺激等，以及在烧伤诊疗过程中各种操作给烧伤患者带来的各种不愉快感觉和体验。烧伤疼痛的强度在所有疼痛中最为剧烈，被认为是一种特殊类型的疼痛。按照疼痛发生的原因、时间和强度其可分为6类：烧伤急性疼痛、烧伤背景性疼痛、烧伤操作性疼痛、烧伤术后疼痛、烧伤爆发性疼痛及其他（瘙痒、抑郁、焦虑等不快感受）。

瘙痒、抑郁、焦虑等不适感受也应归为疼痛范畴，而几乎所有烧伤患者均会出现这些不适感，所以在烧伤疼痛管理中也应积极处理。由于烧伤导致皮肤、黏膜、甚至更深层的组织结构完整性被破坏，皮肤神经末梢裸露，故烧伤深度分为Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度。深度烧伤由于所有的神经末梢均被完全破坏，理论上是无痛的。

严重烧伤患者清创换药时的操作性疼痛可能与以下因素有关：①在深度烧伤部位神经末梢会重新生长到肉芽组织区域，导致疼痛或感觉改变；②皮肤烧伤后会诱发全身或局部的炎症反应，释放的5-羟色胺、组胺、P物质等炎症介质直接刺激裸露的神经末梢，引起创面或周围的剧烈疼痛；③反复更换敷料、消毒液冲洗使创面周围未烧伤区域皮肤的敏感性增加，导致初级和次级痛觉过敏，从而使疼痛进一步放大；④烧伤后创面局部缺血缺氧、酸中毒、创面肿胀压迫周围神经引起持续疼痛。

换药过程中患者最难忍受的疼痛是去除最内层敷料时，其次为清除创面坏死物质和消毒液冲洗创面时，所以烧伤操作疼痛强度与医护人员的换药方式和熟练程度也密切相关。另外，许多因素也会影响患者对烧伤操作性疼痛的感知和反应，如环境、文化、经历、性格、心理、认知、心情等。

2.烧伤操作性疼痛的评估

临床疼痛管理及镇痛的首要任务是客观准确评估患者的疼痛，疼痛评估包括对疼痛性质、强度、持续时间及部位等的评估，其中疼痛的性质和强度最难评估。理想的疼痛评估方法应简单易行，患者可以在快速变化的疼痛中实时接受测评并较准确地给出评价结果。目前，临床常用的疼痛评估方法有数字评分法、视觉模拟评分法、面部表情疼痛量表、McGill疼痛问卷、词语描述量表等。无论是疼痛的主观描述还是客观评估均有其局限性，结合烧伤患者的实际情况，成人烧伤疼痛管理指南推荐在烧伤操作性疼痛管理中应用数字评分法评分，并结合使用视觉模拟评分法、面部表情分级评分法及主诉疼痛强度等进行疼痛评分。

其中，数字评分法使用10cm长的疼痛量尺，“0”代表无痛，“10”代表无法忍受的剧痛，让患者根据自己的实际情况在0～10选择符合的数字代表当时的疼痛，其中1～4分代表轻度疼痛，5～6分代表中度疼痛，7～9分代表重度疼痛，分值为10分时为极度疼痛。

3.烧伤操作性疼痛的治疗

烧伤患者在换药过程中，一旦有镇痛需求或疼痛评分＞3分，应该积极实施有效的镇痛治疗，以减轻患者的痛苦。当前烧伤操作性疼痛的治疗方法包括非药物治疗和药物治疗。

3.1非药物治疗

非药物性治疗主要有冷疗、现代敷料、音乐干预治疗、模拟视频治疗、心理治疗、负压切口治疗、间断或连续经皮神经电刺激、低中频电疗、红外光照射、按摩等方法。冷疗可减少5-羟色胺的生成、减轻创面的肿胀、降低裸露神经末梢的疼痛敏感性，从而迅速减轻疼痛。

现代敷料（银离子敷料、微生物纤维素敷料Nanocell、透明质酸锌凝胶等）的应用是一种可通过控制创面感染、减少粘连、减少药物使用等，减轻换药操作性疼痛的治疗方法。有研究表明，银离子敷料的应用可以减少阿片类镇痛药物的使用剂量。音乐干预治疗能缓解烧伤患者的疼痛，能显著减轻患者的焦虑，其在烧伤疼痛管理中的作用已得到肯定。

模拟视频治疗指患者通过头盔及眼镜式装置观看一些优美的画面或虚拟现实有效减少烧伤操作性疼痛。目前，心理治疗（放松、分心和认知行为治疗等）在临床各种疼痛管理中越来越受重视，且在烧伤治疗中尤为重要，其能让患者及家属正确认知疼痛并积极参与治疗，还能为患者提供合理的应对策略，有利于舒缓患者的焦虑及疼痛程度。

负压切口治疗能减轻创面炎症、延长换药时间、减少粘连，从而减轻换药时的疼痛。连续或间歇经皮神经电刺激作用类似于针灸，其在烧伤患者耳部刺激能减轻操作性疼痛和瘙痒，但达不到镇痛效果。非药物治疗能缓解烧伤疼痛、焦虑程度和增加患者放松程度。但上述方法实施因需要满足条件多、耗费人力资源等问题而受到限制，且对其效果的评价褒贬不一。因此，需进一步加强相关研究，完善效果评价和改善策略，以助于推广非药物治疗。

3.2药物治疗

烧伤患者的药效学和药代学改变通常会直接影响镇痛药物和镇静药物的代谢，因此烧伤患者在实施无痛换药时需个体化用药。且操作性疼痛是一种复杂现象，其由病理生理、心理、文化修养、生活环境等诸多因素影响，所以不能被单一药物完全控制。而烧伤患者在康复过程中对阿片类药物的需求可能会迅速发生变化，单一应用阿片类药物控制疼痛可能会出现用药量增大、不良反应明显、耐药性、成瘾性等问题。

在疼痛治疗过程中，使用阿片类药物与其他药物联合应用，不仅可提供更好的镇痛、镇静作用，还可以降低单一药物用量过大引起的不良反应。因此，多种药物联合应用策略越来越受