房室结双径路非折返性心动过速之二

房室结双径路非折返性心动过速DAVNNT（dualatrioventricularnodalnon-reentranttachycardia），有的文献，称为双房室结非折返性心动过速，其他名称还包括双房室结介导的心动过速，非折返性房室结性心动过速等。另外还有一种少见的特殊情况，即同一患者共存AVNRT和DAVNNRT两种心动过速，又被称为“doubledoublefire”。

这种新型室上速于年由WuD最早描述，此后个案报道逐年增多，使人感到这种室上速并不像最初认为的那样少见，只是这种新型室上速暂未收录到欧美专家制定的共识或指南。

就定义而言，DAVNNR是指患者的房室交界区存在不应期和传导速度均不相同的快、慢两条径路。在一定的条件下，一次窦性P波可经快、慢双径分别下传，并先后激动心室引起两个QRS波，这种一次窦P紧跟两个QRS波的情况称为心电图一带二的心电现象。其发作特点呈阵发性，又受多种因素的影响，故有自发自止的特点。

由于DAVNNR患者的心电图表现繁简不一，简单者一眼看穿即获诊断，复杂病例则分析困难。为便于识图与诊断、记忆与交流，将其心电图表现分为六型。

DAVNNRT患者心电图典型表现为一次窦P后，能先后两次引起心室除极的QRS波，形成一带二的心电现象。这是因窦性P正恰落入患者房室结传导曲线的重叠区，进而持续稳定地以一带二的形式激动心室。遇到这种心电图时，只要窦性P波清晰显露，依靠特征性的一带二心电现象则容易诊断(图1)。

图1明显的心电图一带二现象，因存在持续稳定的一带二心电现象，诊断为一型DAVNNR（箭头标除窦性P波）

当DAVNNRT患者心室率持续较快(≥bpm)，甚至成为无休止型时，容易发生心动过速性心肌病(图2)。

图2心率较快的一带二现象可引起心动过速性心肌病，患者女，69岁，心悸时心电图，心室率bpm，伴轻度RR间期的交替，P波在avF导联最清楚，并引起一带二的心电现象

与图1不同，图2是一例窄QRS波心动过速(心室率bpm)。该心电图有几种可能的诊断：①房早二联律：P波融合在前一T波中；②房室交界性早搏二联律；③AVNRT；④DAVNNRT。

经有创心电生理检查（图3）排除了房早二联律、房室交界性早搏二联律的诊断。又通过联律间期固定、无逆向P波，及P波激动顺序等特点除外了AVNRT伴2：1逆传阻滞的诊断。因此，本例最终诊断为一型DAVNNRT伴匀齐的一带二现象。诊断明确后，为患者成功做了慢径消融，使原来无休止性室上速得到根治，心动过速性心肌病术后也得到逆转。

DAVNNRT患者的诊断中，当窦性P波不明显时，敏锐而又准确地识别出窦P将成为诊断的关键（图4）。

图4，一型DAVNNRT心电图。A.II导联心电图，宽QRS波心动过速发作时未见明确P波，但T波振幅忽高忽低，提示振幅高的T波中融有P波;B.用箭头标出P波时，配合梯形图可证实存在着一带二现象

图4A是一例心率bpm的心动过速，P波在图的后半部时隐时现，使诊断一时困难。而一旦能从振幅高低不等的T波中将融于其中的P波确认(图4B箭头标出)，一带二的心电现象则脱颖而出。应当指出，本例患者的窦性心律存在明显不齐，这从梯形图标出的数字可以证实。窦性心律不齐在很多DAVNNRT患者中存在，这种不齐可使窦性P在心电图中时隐时现(图4A)，可引起与T波融合的程度不同，使T波幅度与形态变化不一，可使RR间期十分不等而误诊为房颤，还可引起快、慢径传导速度发生变化(图4B梯形图)，使短PR和长PR值发生逐跳变化，甚至下传阻滞。总之，其使心电图表现更复杂，让诊断更困惑。

二、慢径阻滞型（二型）

对于DAVNNRT患者，只有适宜的窦率才会落入快、慢径同时能下传的重叠区。而重叠区内的两条径路下传功能也绝非持续稳定。部分DAVNNRT患者的快径持续1：1下传时，慢径却能发生间歇性传导阻滞，其意味着这些患者慢径的不应期要比快径长，这应视为DAVNNRT患者少见的情况，因一般情况下其快径传导快，不应期长。慢径阻滞型为二型DAVNNRT(图5)。

图5，快径1:1下传，慢径2:1下传

图5A中三个QRS波规律组成一组，且每组QRS波前都有形态一致、规律出现的P波。此外，每组的第2个QRS波后的T波振幅明显增高，是该T波中融有P波的结果。当用箭头将全部P波标出后不难发现(图5B)，每个窦P后都存在短PR后的QRS波(～ms)，证实其快径一直保持着1：1下传。但长PR(ms～ms)后的QRS却2：1出现，即第2个窦P经慢径下传发生了阻滞。图5附带的梯形图证实了该诊断，即本例快径1：1下传，慢径2：1下传，属于二型DAVNNRT。

临床心电图中，二型DAVNNRT并非少见，但诊断意识一旦懈怠则易漏诊或误诊(图6)。

图6，二型DAVNNRT一例，患者男，53岁。A.心悸时心电图，本图最初误诊为窦性心律伴频发插入性室早，形成三联律；B.箭头标出规律而均齐的窦性P波后，证实本例为二型DAVNNRT，快径1:1下传，慢径2:1下传

图6心电图为规整的窦性心率(60bpm)，两个相邻的窦性周期中一个正常，另一个酷似有插人性室早，使图6容易误诊为室早三联律，且为间位性室早。但进一步分析可发现，本图实际是一例二型DAVNNRT心电图。即第1个窦P先经快径下传引起短PR后的QRS波，又经慢径下传引起长PR后的QRS波(略伴室内差传)。而第2个窦性P波沿快径下传，引起短PR后的QRS波，而沿慢径下传时发生了传导阻滞。上述情况重复出现时则形成图6心电图。这是一例二型DAVNNRT，其快径1：1下传，慢径2：1下传。

有时二型DAVNNRT的心电图更趋复杂(图7)。

图7，二型DAVNNRT，患者男，50岁。因房间隔缺损幼时行修补术，近期发生阵发性房颤、高血压，以及夜间睡眠呼吸暂停综合征等。A.患者12导联心电图；B.A图II导联放大图并配有梯形图

图7中5个QRS波为一组，规律反复发生，每组之间有较长的RR间期，且前面有明显的窦性P。图7心电图的可能诊断包括：①窦速伴文氏下传；②窦律伴交界性早搏二联律；③AVNRT伴2：1逆传阻滞；④DAVNNRT伴慢径间歇性阻滞；⑤完全性心脏阻滞。

该心电图的心室率bpm，属于窄QRS波心动过速，QRS波形态与电轴正常，QTc延长(ms)，P波在Ⅱ、Ⅲ、avF直立。每组QRS波的第3、5个QRS波前的T波融有P波而使T波振幅增高，第2、4个QRS波前的T波与第5个QRS波后的T波形态一致，未融合P波。

将图7的P波用箭头标出后可清楚显示，第1、2个窦P同时沿快、慢径下传，形成典型的一带二现象。而第3个窦P只沿快径下传形成短PR后的QRS波，沿慢径下传时发生阻滞，结果本例最终诊断为二型DAVNNRT，慢径呈3：2文氏下传(图7B)。

图7的上述特征认定后，则能排除窦律合并交界性早搏二联律的诊断，也能排除AVNRT伴2：1逆传阻滞的诊断。

图7心电图提醒临床和心电图医生注意，如果心电图存在规则的3或5等奇数的QRS波成组出现时，有可能是DAVNNRT患者伴慢径间歇性阻滞而形成。

与二型相反，三型的特点是慢径保持1：1下传，而快径出现间歇性阻滞。这是因慢径不应期短，一直处于能够下传的兴奋期内，而快径不应期长，不能保持1：l下传而出现下传阻滞(图8)。与二型一样，三型中快径阻滞的程度可以不同、下传比例可不同，这使心电图的诊断出现扑朔迷离。

图8，慢径1:1下传，快径间歇性阻滞

图8是一位患者心悸时I和II导联心电图的同步记录，其心室率快慢不整，QRS波形态与振幅也有变化。图中因P波间歇出现，使人怀疑存在着短阵房速。但逐一将P波标出后(图8B)，你会吃惊地发现其P波规律而整齐。进而看出第1个P波只沿慢径下传引起长PR(ms)后的QRS波，第2、3个P波后紧跟短PR(ms)后的QRS波；同时还跟随长PR(ms)后的QRS波，形成一带二的心电现象。第4、5个P波与第1个P波相同，仅有长PR后的QRS波，而第6、7、8三个P波又发牛了一带二现象，第9、10个P波再次只经慢径下传，快径发生阻滞。因此，图8的DAVNNRT患者慢径一直1：1下传，而快径时而下传，时而阻滞，使心电图更显复杂。此时患者平均心室率约bpm，这种心率长期存在时，容易发生心动过速性心肌病。

三型DAVNNRT临床并不少见，图9又是一例三型DAVNNRT。图9整齐规律的P波(箭头标出)经慢径下传引起长PR后的窄QRS波，沿快径下传时引起短PR(ms)后的QRS波，但快径存在着间歇性阻滞，使第2、6个窦性P后无短PR后的ORS波。

应当注意，图9中当快、慢双径都下传的长PR间期值(ms)与只经慢径下传的长PR间期值(ms)显著不同，是快径下传中对慢径产生了隐匿性传导的作用，还是患者本身存在着两条慢径尚不清楚。

四、快、慢径均阻滞型（四型）

与前三型不同，四型DAVNNRT的快径与慢径均存在间歇性阻滞(图10)。

图10，四型DAVNNRT心电图

因患者快、慢双径均有间歇性阻滞，使四型DAVNNRT心电图更趋复杂，室律不齐也更明显。图10的室律虽然不齐但有一定规律，第l、4个窦P存在一带二的心电现象。而第2个窦性P无快径下传，第3、5个窦性P无慢径下传，形成典型的四型DAVNNRT心电图(图10B)。

五型DAVNNRT患者的房室结存在纵向分离，出现了快、慢双径路，而希浦系或心室水平也存在功能性阻滞，容易发生功能性左束支阻滞等(图11)。

图11，五型DAVNNRT心电图

图11为患者动态心电图CM5导联的记录。第1个和最后1个QRS波前都有形态相同的窦性P波，中间为一阵宽QRS波心动过速，心室率bpm，短阵心动过速发作时存在明显的T波形态与振幅的高低交替。

因此，诊断时先要识别出振幅较高的T波中融有P波，且每个P波后都紧跟两个QRS波，分别经快径和慢径下传。如图11B梯形图所示。这是一例五型DAVNNRT心电图，其每个P波均经快径下传引起短PR(～ms)后的QRS波，再经慢径下传引起长PR(～ms)后的QRS波，图中一带二的心电现象因一次慢径阻滞而自行终止。

因图11中的第l和最后一个QRS波前均有窦性P，且QRS波时限正常，故图中的左束支阻滞属于快频率依赖性左束支阻滞，完全符合第五型DAVNNRT的心电图特征。

应当指出，本例的窦律明显不齐，继而引起P波出现的部位不同，T波形态及RR间期的不同。

随着DAVNNRT病例报道的逐年增多，其他类型的DAVNNRT也不断增加，除上述五型之外的其他心电图表现都归为六型。例如某患者同时有AVNRT和DAVNNRT两种心动过速，其房室交界区的快、慢径路的电生理特性与其他患者可能有显著不同，才出现了这种特殊少见的情况。总之上述五型之外的心电图表现都暂时归在其他类型（六型）的DAVNNRT。

应当指出，诊断DAVNNRT并进行分型时，需要重视DAVNNRT心电图常存在的几个特点。

(1)、慢径下传激动心室的长PR间期值不是快径下传的短PR间期值的二倍，这将造成RR间期有规律的不等，引起长短RR间期的交替。

(2)、患者窦性心律不齐似乎更多见，结果将进一步增加RR间期的不整，T波融合P波的时间不等(这使T波形态多样性)，还可使快、慢径下传时间不等。因此，分析DAVNNRT心电图时，一定要想到这是一种自律性、非折返性心动过速，各参数变化大，不像折返性心动过速那样规整不变。

(3)、快、慢径传导时间与不应期等均有频率依赖性，可使DAVNNRT心电图表现多变，但这些变化属于有规律的变化，与房颤RR间期无规律的变化不同。

(4)、在快、慢径路同时下传时，两者之间可以发生隐匿性传导，隐匿性传导可影响短或长PR间期值，又能引起长PR后QRS波形态的变化，产生不同程度的差异性传导等。

(5)、当快径或慢径存在间歇性阻滞时将引起QRS波的脱落，有规律的阻滞能形成规律的QRS波的脱落，进而可使QRS波成组规律出现，成为DAVNNRT的诊断线索。

(6)、DAVNNRT有夜间更易发作的特点，这是迷走神经使慢径下传减慢，加重快、慢径逆传阻滞的结果。

(7)、少数DAVNNRT患者存在着三径路，这使下传的PR间期值变化更大。

参考文献：

文章来源于郭继鸿.双房室结非折返性心动过速临床心电学杂志年06月第26卷第3期.

利益冲突：无

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