超声诊断胎盘早剥有局限性

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年4月份，超声科的随访病历中有两例胎盘早剥，产前超声均无明显阳性体症，产后均证实有早剥。都发生在晚孕临产，一例有出血，无明显腹痛症状，另一例发生于产房规律宫缩发生后，少量出血，并胎心减慢。

超声为什么不能发现所有的胎盘早剥？这是许多临床医生困惑的地方，也是超声与临床急需要沟通和了解的地方。不能胎盘早剥这个锅都要超声医生来背！！！

一、胎盘早剥是指孕20周后胎儿娩出前胎盘自母体部分或全部剥离，主要的临床表现为阴道出血和腹痛，常伴有子宫高张性收缩、子宫压痛和胎心率异常，是造成母儿并发症及新生儿死亡的重要原因。其危险因素主要包括胎盘早剥病史、妊娠期高血压疾病、腹部外伤、吸烟、使用毒品及子宫器质性病变等。

显性出血：底蜕膜出血，量少时无明显。临床表现，血肿增大可出现阴道流血。

隐形出血：底蜕膜出血，血液积聚与胎盘和子宫壁之间，无阴道流血。

混合性出血：胎盘出血后血液增多到一定程度后由胎盘边缘及胎膜向外流出。

胎盘早剥的危害？

胎盘早剥对宝宝来说，可导致新生儿重度窒息、胎死宫内。

对母亲来说，可发生休克、弥散性血管内凝血（DIC）、产后出血、急性肾功能衰竭等。

此外，胎盘早剥发生时，羊水可以通过子宫开放的血管进入母亲血液循环，导致羊水栓塞。

二、临床分级分型（国外）

到目前为止，胎盘早剥的诊断仍然是结合患者的临床症状、体征及影像学资料的临床诊断。胎盘早剥的症状和体征受胎盘位置、剥离面积大小、剥离位置的影响，临床表现多样。当出现严重腹痛、阴道出血、胎儿宫内窘迫或胎死宫内等典型的胎盘早剥症状时，诊断并无困难，但母儿已处于危急状态，临床处理十分棘手。而胎盘早剥早期的症状体征均不典型，使临床诊断存在困难。

｜级

平均胎盘后方的出血量为～ml，可无临床症状，分娩后检查胎盘后发现，后壁胎盘尤其如此。也可能出现不规律腹痛，临床表现易与先兆早产或临产相混淆，此级虽危害不大，但不除外向Ⅱ级发展的可能，临床处理时应时刻警惕。

Ⅱ级

有产前出血的临床症状，胎儿存活，平均胎盘后方的出血量为～ml；25%患者出血量＞ml，此级患者92%有胎心率异常。

此级随着剥离面积增大，可出现阴道出血伴不规律腹痛，伴子宫张力高。如临床问诊或查体不仔细，也易诊断为先兆早产或临产，观察期待过程中容易发生胎儿窘迫或胎死宫内。

Ⅲ级

存在胎儿窘迫，所有的母儿死亡发生在此级。进一步可分为两级，ⅢA级为胎儿窘迫伴母体凝血功能异常，ⅢB级仅表现为胎儿窘迫。症状日趋典型，诊断较为容易。

诊断

Part1

典型胎盘早剥诊断并不困难，但有时候与前置胎盘、前置血管、临产、子宫破裂等难以鉴别。传统所说“无痛性阴道出血为前置胎盘，阴道出血伴疼痛为胎盘早剥”往往却不尽然，比如后壁胎盘剥离时疼痛症状/体征常不明显。而上述鉴别诊断其实亦可能多种并存，比如早剥触发临产、产程中发生早剥、前置胎盘的先兆临产等，则临床情况将更加扑朔迷离。对于缺乏典型临床表现的患者，行实验室检查及超声检查均无理想的诊断价值。MRI检出率及特异性较高，但“费时”又“费力”，并不常规应用。

Part2

影像学诊断在胎盘早剥诊断中的价值和意义

随着超声检查在产科领域的广泛应用，对于产前出血的病例，临床医师总是依赖超声信息给出诊断。位于子宫前壁的严重的胎盘早剥，超声检查可以发现胎盘后方的血肿或胎盘增厚，对诊断有帮助。对于剥离面积小的子宫后壁胎盘早剥，超声诊断价值有限。

产前出血病例中超声检查的意义更为重要的是除外前置胎盘，并不能除外胎盘早剥。在严重胎盘早剥的病例，胎儿窘迫情况严重时，超声检查可能浪费宝贵的抢救时间。国内文献也报道胎盘早剥超声检查符合率为66.4%。故对于胎盘早剥临床诊断十分重要，在母儿情况稳定条件下，可以行超声检查，但超声检查阴性并不能除外胎盘早剥。

近年来，国外有文献报道磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）检查对于胎盘早剥诊断的意义。提出对于妊娠晚期出血患者，如果超声检查阴性，而胎盘早剥的诊断可能改变患者的处理时，行MRI检查可以准确的证实或除外胎盘早剥。在行MRI检查之时，应与患者进行详细和良好的沟通，使其了解检查的目的和意义[6]。

Part3

电子胎心监护的动态监测在胎盘早剥诊断中的价值和意义

胎盘早剥的早期症状易与先兆早产或临产混淆而延误诊治。电子胎心监护对于胎盘早剥的诊断非常重要。无论胎盘位置如何，剥离面积或剥离位置如何，影响胎盘供血，即可出现异常监护图形。

文献报道胎盘早剥新生儿不良结局与异常的胎心监护图形相关，尤其是胎儿心动过缓[7]，27例胎盘早剥胎儿心动过缓病例中，脐动脉血pH＜7.0发生率为59%，平均脐动脉血pH为6.96±0.22；10例严重胎儿心动过缓低于80bpm者，平均脐动脉血pH为6.85±0.24，其中3例发生脑瘫，1例新生儿死亡；29例胎盘早剥反复晚期减速病例中，脐动脉血pH＜7.0发生率为7%，平均脐动脉血pH为7.24±0.12。仅有1例脐血pH6.92的新生儿发生脑瘫。

医院黄振宇等[8]总结40例胎盘早剥病例，27例在分娩前出现了不止一次的不同程度的监护异常图形，以基线变异消失为最多，其次为晚期减速，提示当临床出现不能解释的胎心率异常时，要考虑到有发生胎盘早剥的可能。

胎心监护是胎盘早剥早期诊断的敏感指标，尤其对于未足月的胎盘早剥病例，临床症状体征不典型，终止妊娠的决定难以决策，动态或持续的电子胎心监护是可行和安全的做法。如电子胎心监护出现胎儿宫内窘迫的表现，即是紧急终止妊娠的指征，从而避免发生围产儿不良结局。

三、总结

综上所述，胎盘早剥是产科危重急症，早期诊断对改善母儿预后有重要作用。胎盘早剥的诊断需结合高危因素、症状、体征及辅助检查做出。在诊断不明情况下，动态监测母儿生命体征十分重要。

1.对于剥离面积小的子宫后壁胎盘早剥，临床症状不典型，可能表现为腰酸腰痛，而无腹痛无阴道出血。超声诊断价值有限，不易诊断，往往漏诊。。

2.产前出血病例中超声检查的意义更为重要的是除外前置胎盘，并不能除外胎盘早剥。

3.在严重胎盘早剥的病例，胎儿窘迫情况严重时，超声检查可能浪费宝贵的抢救时间。

4.国内文献也报道胎盘早剥超声检查符合率为66.4%。故对于胎盘早剥临床诊断十分重要，在母儿情况稳定条件下，可以行超声检查，但超声检查阴性并不能除外胎盘早剥。

5.虽然对于产前出血的病例，临床医师总是依赖超声信息给出诊断，但是，对于胎盘早剥：到目前为止，胎盘早剥的诊断仍然是结合患者的临床症状、体征及影像学资料的临床诊断。

6.“母子平安”是妇产科与超声诊断的共同目的，多沟通多交流，相互理解不埋怨。产科医生、超声医生都要及时更新知识，了解最新学科发展动向，不固执不偏见，正确理解超声检查的局限性，养成良好的思维，密切结合临床症状与体症，对于不典型的胎盘早剥，要结合其他检查，并及时请上级医师会诊。

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