T波小小的变化推翻了最初的诊断hell

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患者女，72岁，因曾诊断“窦性心动过缓”来就诊各位老师，今天稍微有点空闲。对于这份心电图的分析诊断，咱们换一下解答方式。就像白米饭虽好，天天吃也会腻，今天改为“面食类”。下面，按照前几天推送的基础心电图版块中的--心电图分析思路与步骤，来学习讨论这份图。先看各导联RR间隔，大致估算是哪种心律失律失常（快、慢及不齐等）。QRS波间隔明显不相等，心率约80次/分，第一印象：心律不齐。红点标示为QRS波，RR间期互差大于ms心律绝对不齐，一般而言，仅有3种室上性心律失常可以表现为节律绝对不齐：

窦性心律不齐，P波只有一种形态，PR间期恒定。

多源性房性心律（房性游走心律），心率次／分或者多源性房性心动过速，心率次／分，P波均有3种以上的形态，且没有任何一种P波占主导。

房颤，杂乱无章的心房激动，存在颤动“f”波。

节律分析完，接下来按P-QRS-T波顺序来继续分析。先找主导节律，各个导联QRS波前可见房性P波，在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6导联直立向上，avR导联向下。主导节律为窦性心律。P波的时限、形态、振幅均未见异常，PR间期恒定ms，初步判为窦性心律不齐。在II导联上用草黄色圆点标示的为窦性P波P波、PR段分析完，接下来QRS波。先看心电轴，I导联主波向上，III导联主波向下，经测量，心电轴为-5°，在正常范围。关于心电轴，昨天推送了一篇不错文章--《电轴0°～-30°，轻度电轴左偏诊断的惑疑》，感兴趣的老师可以看看。QRS波时限80ms（正常范围为60~ms），QRS波形态除V1、V2导联有些异常，其余正常。V1导联呈rsr`s`复合波，V2呈Rs波。怎么分析？前几期做过相关文章（V1导联呈Rsr`图形如何分析），感兴趣的老师可以回顾了解，这里不多累赘。个人诊断为不完全性右束支阻滞。到此，初步诊断：窦性心律不齐，不完全性右束支阻滞。继续分析ST-T。ST段：Ⅱ、V2-V6导联近水型下移0.05~0.1mV，判定ST段异常。绿色箭头标示为异常的ST段先回想一下，常见正常T波的形态：升降支曲线都很平滑。如下图。

II导联的T波，除了中间2处（蓝色箭头标示）符合正常的T波形态。其余T波（红点标示）出现切记、突起或其他不规整。

第1、3个蓝色箭头为正常T波，第2个蓝色箭头为异常T波

当T波形态与正常不同，说明其中有”妖“！常见藏有逆传P·波或房早P波。

鉴别：主要看T波乃何种激动下传心室产生的复极波。窦房结经正常路径下传产生的P-QRS-T波，如T波有切迹等，常见叠加有房性P波，即房早。所以，这份图的异常T波里藏的是房早，其后未见QRS波，为房早未下传。10秒钟内出现大于3次，为频发。（逆传P·波以后会讲）

最后诊断为：窦性心律，频发房性早搏、未下传，不完全性右束支阻滞，sT段改变。

老黄牛知识水平有限，以上内容如不妥之处，望老师们指出，谢谢！下面请继续今日的读图。

病例：

一位88岁的老年女性患者，在20多岁时被诊断出高血压病，但没有接受治疗，现就诊于门诊。患者主诉为活动后进行性的呼吸困难，现日常步行5英里（约8km）都非常困难。无其他症状，系统回顾也无明显异常。心率70次/分，血压/90mmHg。颈静脉压正常，值得注意的是心肺检查，心尖搏动最强点轻微横向移动，可闻及S4，心尖可闻及轻柔的全收缩期杂音。心电图如下。

问题：心电图有什么明显异常？这种异常的原因是什么？需要进行哪些进一步评估？

参考诊断，明日送上

请大家于留言区发表看法…谢谢！

参考文献：

1.《心电图高手速成手册》，主编：程硕韬、苏立，出版社：河南科学技术出版社。

2.图谱来源于：医院心电图

3.波德瑞德（Podrid）临床心电图解析；出版社：天津科技翻译出版有限公司；主编：菲利普·波德瑞德等；译：郭继鸿等。

心电阿黄

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