室上性心动过速基层诊疗指南

（一）定义

室上性心动过速简称室上速，广义上是指一组起源于房室交界及其以上传导系统的心动过速，包括窦性心动过速、阵发性室上性心动过速（PSVT）、房性心动过速、心房颤动、心房扑动等。

狭义上特指PSVT，是一组以突发突止为特征，发作时规则而快速的心律失常，大多数心电图表现为QRS波形态正常、RR间期绝对规则的心动过速，其发生机制为折返。

（二）分类

根据PSVT发生的电生理机制，可将其分为房室结折返性心动过速（AVNRT）及房室折返性心动过速（AVRT）两大类型，前者包括典型性AVNRT（即慢-快型）和不典型性AVNRT（包括慢-慢型、快-慢型及其他类型），而后者包括顺向型AVRT及逆向型AVRT。

（三）流行病学

PSVT的发病率约每年0.36‰，可见于多年龄段，多发于女性和老年人。

二、病因与发病机制

PSVT患者常无器质性心脏病，AVNRT病因为房室结双径路形式的折返，AVRT发生机制为显性或隐匿性房室旁路与房室结间的折返。

三、诊断与病情评估

（一）PSVT

PSVT发作常无明显诱因。绝大多数患者有心悸症状，其他表现包括胸闷、头晕、烦躁不安、心绞痛、黑矇、晕厥等，血液动力学不稳定的情况很少见。心动过速发作呈突发突止，持续时间长短不一，可反复发作，症状严重程度取决于心率快慢、心动过速的持续时间、发作频率及有无同时存在的心肺等器官的疾病和其严重程度。心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则，AVNRT发作过程中由于房室几乎同步收缩，可见颈静脉异常搏动。

1.心率～次/min，节律规则。

2.QRS波形态与时限均正常，但发生室内差异性传导或原有束支阻滞时，QRS波形态异常。

3.部分患者可见逆行P′波，常位于QRS波末端（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联伪s波，aVR、V1导联伪r′波）或ST段、T波上升支，QRS波与P′波关系固定。

4.起始突然，常由一个房性早搏触发，其下传的PR间期显著延长，继而发作室上速。

（二）预激综合征

预激现象是指心电图形态反映有连接心房和心室的显性旁路存在。旁路与房室结竞争前向传导，预先激动心室产生激动，并从旁路的心室插入点传播。根据正常房室结-希浦系统和显性旁路对心室激动的贡献不同融合，产生不同程度的预激，其特征为短PR间期，QRS波群起始部形成的粗钝δ波。有些能够前传旁路形成的预激可能间歇出现，称间歇性预激。

（三）窄QRS波心动过速

窄QRS心动过速是一组不同类型的快速室上性心律失常的总称。PSVT多表现为窄QRS波心动过速，需与常见的窄QRS波心动过速，如心房颤动、心房扑动、房性心动过速、持续性交接区心动过速（PJRT）相鉴别。室上速鉴别诊断流程见图2。

（四）宽QRS波心动过速

宽QRS波心动过速指QRS间期ms，可能是室性心动过速或快速室上性心律失常伴差异性传导或预激综合征经旁路前传的快速心律失常，包括AVRT、心房颤动、心房扑动。也可能是先前在窦性心律时就存在的束支阻滞的患者发生室上性快速心律失常。房室分离和室性融合波有助于室性心动过速的诊断。

四、转诊建议

（一）有明确室上速发作病史，需确定是否需行射频消融的患者。

（二）合并其他器质性心脏病或其他系统疾病的室上速患者。

（三）不能或拒绝射频消融的患者，药物控制无效或有明显不良反应。

（四）症状与心电图不典型，需鉴别诊断的患者。

（五）孕妇和儿童患者。

五、治疗

（一）急诊处理

1.刺激迷走神经：患者心功能、血压正常的情况下可尝试刺激迷走神经的方法，Valsava动作（深吸气后屏气、再用力作呼气动作，使胸内压增高30～40mmHg，维持10～30s）、将面部浸没于冰水内做潜水动作、刺激咽部诱导恶心。有经验者可行颈动脉窦按摩（患者取仰卧位，单侧按摩5～10s，切忌双侧同时按摩）。刺激迷走神经的方法在部分患者效果较好。

2.药物治疗：根据我国药源情况，建议首选维拉帕米或普罗帕酮。

维拉帕米：首剂5mg静脉注射，10min后可再次静脉注射5mg。

普罗帕酮：70mg稀释后静脉注射（5min），10～20min后无效可重复1次。

腺苷：是国际指南室上性心动过速首选的复律药物，6～12mg快速静脉注射，起效迅速。

洋地黄：去乙酰毛花苷注射液0.4mg稀释后缓慢静脉注射，2h后无效可再给0.2～0.4mg。本药终止室上性心动过速起效较慢，为伴有心功能不全者首选，不能排除预激综合征者禁用。

上述治疗无效的患者可选用静脉胺碘酮。

3.食管心房调搏：药物复律效果差且有条件者可行食管调搏终止心动过速，在食管调搏前可记录食管心电图，有助于室上性心动过速机制的诊断。此外，对于药物复律失败，有药物治疗禁忌的患者可用食管调搏终止心动过速发作。

4.直流电复律：当患者出现严重心绞痛、低血压、急性心力衰竭表现时应立即同步电复律，药物复律失败者也可选同步电复律，能量单向波～J，双向波50～J。

（二）长期治疗

1.导管射频消融：是根治PSVT的有效方法，成功率高，并发症少，应优先考虑心脏电生理检查，如能明确为AVNRT或AVRT，首选射频消融治疗。

2.药物治疗：由于导管消融消融术成功率高，仅极少数患者需长期服药预防复发。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《室上性心动过速基层诊疗指南（年）》编写〕

（本指南刊登于《中华全科医师杂志》年第8期。如欲全面详尽了解，请看全文）

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