ldquo平脉辨证rdquo治疗

现代医家常采用温阳利水、益气活血、滋阴养血等法辨治心律失常，在实际临床中，心律失常患者常常几种证型相兼出现，且病位涉及多脏多腑，病性也常寒热错杂、虚实相兼。《素问·调经论》认为：“百病之生，皆有虚实”。张景岳曰：“千病万病不外虚实，治病之法无逾攻补。欲查虚实，不逾脉息……虚实之要，莫逃乎脉。”治疗心律失常，应当重视脉诊，虚实病机当从脉而辨，进而指导临床用药。

胸痹案（肝郁气滞，心脉痹阻）

吴某，男，54岁，年3月19日初诊。主诉：胸憋胸闷3年余，加重1个月。现病史：患者三年前无明显诱因间断出现胸闷、善太息，多于夜间发作，医院诊断为“冠心病”。此后三年间，上述症状反复发作，曾多次服用中药汤剂效果不佳。1个月前上述症状加重，未系统治疗。刻下：胸闷胸憋，每天凌晨1～4时憋醒，夜间烦躁焦虑易怒、右侧耳鸣，晨起口苦，牙龈出血，大便日一二次，多不成形。血压/60mmHg（1mmHg=0．kPa）。心电图示窦性心律过缓，心率47次/分。

舌脉：脉左反关，右沉弦缓，沉取重按有力，舌淡红，苔薄白。

在沉缓或沉迟的基础上，往往沉取重按有力，甚至有弦滑、涌动之意，并非都为虚证。虑其多因气滞、痰湿、瘀血，甚至邪热壅滞，阻滞脉道，气机不畅，心血闭阻，脉气不得接续所致，而见沉迟而缓的脉象表现。

西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常，窦性心动过缓。中医诊断为胸痹，辨证分型属肝郁气滞，心脉痹阻。治疗法则：疏肝解郁，宁心复脉。方药小柴胡汤加减：柴胡10g，黄芩6g，党参10g，清半夏6g，郁金15g，石菖蒲15g，合欢皮30g，百合30g，龙骨（先煎）20g，牡蛎（先煎）20g，薤白10g，苦杏仁10g，茯苓10g，炒白术10g，车前子（包）15g，泽泻15g，丹参10g，鸡血藤15g。7剂，水煎早晚分服。

年3月26日二诊：药后夜间1～4时仍醒，但胸憋减轻，晨起口苦、夜间右侧耳鸣仍在，夜间烦躁时作，大便日一次，不成形；血压/60mmHg，脉搏62次/分；脉右沉弦缓，舌淡红，苔薄白。上方去苦杏仁，加重药量者：党参20g，石菖蒲20g，茯苓20g，炒白术20g，龙骨30g，牡蛎30g，鸡血藤30g。6剂。

年4月9日三诊：夜间1～4时仍醒，但无胸憋发作，晨起口苦、夜间耳鸣继减，夜间烦躁去，寐浅易醒，大便日一次，较前成形；血压（～）/60mmHg，脉搏65次/分；脉右沉弦缓，舌淡红，苔薄白。上方继用，加量药味：党参30g，黄芩8g，茯苓30g。5剂。药后电话复诊，夜间已无憋醒症状，仅寐浅，晨起偶有口苦，耳鸣在。

按：患者以夜间胸部憋闷为主要表现，心电图示窦性心律过缓，心率47次/分，中医诊断为胸痹。脉象：脉左反关，右沉弦缓，但沉取重按有力，根据“沉取有力为之实”的平脉辨证原则，首先判定其病机当为实证。再根据其症状表现：患者凌晨1～4时憋醒，根据子午流注学说，丑时乃肝经当令之时，加之患者烦躁焦虑、耳鸣口苦，符合《伤寒论》第条“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”的经典理论，故主要病变脏腑在肝。患者于春季发病，《素问·四气调神大论》云：“春三月，此谓发陈，天地倶生，万物以荣”，《素问·宝命全形论》亦云：“人以天地之气生，四时之法成”，所以人体之气自当顺应四时之气，春季之时人体之阳气升，肝气旺盛而升发，气血充盈，顺应春气，所以本案患者脉象出现弦脉，这也符合“春弦夏洪，秋毛冬石”的四时脉象特点，所以治疗上当从肝经论治。

“气为血之帅”“气行则血行”，本案患者肝气郁滞日久，不能行血，血留成瘀，瘀血痹阻心脉，心胸不畅，出现胸闷胸憋之症；烦躁易怒、善太息，为肝郁气滞，肝气失于条达的表现；耳鸣口苦，乃肝经循行所过之处的病理表现；肝郁化火，火热循经上炎，热迫血行，血溢脉外，则出现牙龈出血的症状；肝强脾弱，土虚木乘，脾虚运化失司，水湿运化不力，则大便次数增多，便质不成形。综合以上，诸症皆因肝气郁滞而引发，主要病位在肝，涉及心、脾二脏。辨证为肝郁气滞、心脉痹阻，治疗上以顺气当先，予以疏肝解郁、宁心复脉之法。方选小柴胡汤，取其疏肝行气、和解少阳之义，再视其兼证灵活加减。其中石菖蒲、郁金疏肝行气、清心宁神；合欢皮、百合解郁清心安神；龙骨、牡蛎平肝潜阳，重镇安神；薤白、苦杏仁辛开苦降，理气宽胸；茯苓、炒白术健脾止泻；泽泻、车前子利水渗湿，利小便而实大便；丹参、鸡血藤活血化瘀通络。处方进退，共服月余，诸症平。

心悸案（心脾两虚，气血不足）

王某，女，73岁，年1月6日初诊。主诉：心悸30年，加重10天。现病史：患者30年前出现阵发性心悸，心中时时“落空感”，自感蹲下会缓解，医院诊断为“心房纤颤”。30年来患者时有阵发性心悸，曾间断服用倍他乐克及中药汤剂治疗（具体不详）。10天前因烧心胃胀自服莫沙必利和雷贝拉唑，1周后烧心胃胀症状稍有改善，自觉心悸、心中“落空感”加重，蹲下不缓解，自服心宝丸后不缓解。

现主症：心悸，胸闷，乏力，气短，舌有麻辣感，烦躁易怒，时有头晕恶心，寐差，入睡难易醒，醒后有躁热出汗，大便急迫不成形，日一次。舌脉：舌淡红苔薄黄腻，脉弦滑缓，沉取重按无力。

初见患者，闻及症状：心悸、胸闷、烦躁易怒、寐差、躁热出汗、舌淡红苔薄黄腻，未经熟虑，粗略地认为乃一派痰热扰心之象，认为理当以清热化痰、宁心安神之法，予以黄连温胆汤类治之。拂其脉，发现其弦滑脉象之中，沉取重按确有不足，基于“沉取无力辨证为虚”的原则，判定其病机为虚证。

西医诊断：心律失常，心房纤颤。中医诊断为心悸，辨证分型属心脾两虚，气血不足。治疗法则：健脾养心，益气补血。方药四君子汤加味：党参10g，茯苓10g，白术10g，炙甘草6g，五爪龙30g，鸡血藤15g，首乌藤15g，陈皮6g，焦山楂10g，焦神曲10g，焦麦芽10g，山药15g，鸡内金10g，柴胡8g，清半夏6g，芦根15g，蜜枇杷叶10g，百合30g，石菖蒲10g，远志10g。5剂，水煎服，分早晚两次温服。

年1月11日二诊：服上方后，心中“落空感”未作，心悸偶作，胸闷减轻，周身乏力减轻，舌头麻辣感减轻，偶有头晕恶心，入睡难减轻，仍易醒，醒后躁热出汗，急躁易怒症状减轻，大便日一次，不成形。查心电图示：窦性心律62次/分，正常心电图。舌淡红苔薄微黄，脉滑。上方7剂，续服。

年1月20日三诊：患者心悸、心中“落空感”未作，偶有胸闷，体力有增，舌尖麻辣感消失，头晕恶心消失，纳食增加，偶有上楼活动后气短，入睡可，夜间躁热出汗消失，急躁易怒症状未作，大便日一行，已成形。舌淡红苔薄白，脉滑。患者症状好转，暂停中药汤剂，随诊。

按：本案患者为老年女性，心悸日久反复不愈，伴有气短、乏力、胸闷、头晕，为脾气亏虚，气血生化乏源，心失所养之症；脾虚则肝旺，肝气郁滞，日久化热，则有烦躁易怒，入睡难，躁热出汗；脾胃亏虚，胃气上逆，出现恶心；脾主运化，脾虚水液运化失司，出现大便急迫不成形的表现；心开窍于舌，舌为心之苗，心失濡养，出现舌“麻辣感”等味觉异常表现。辨证为心脾两虚、气血不足，治以健脾养心、益气补血，并在处方组成中加入疏肝理气药味，寓有“扶脾抑肝”之义。方选四君子汤加减，党参、茯苓、白术、甘草四君益气健脾，渗湿止泻；五爪龙即南芪，清补气血，补益同时兼可清热；柴胡、清半夏调和肝脾，和解少阳；鸡血藤、首乌藤养血活血通络；陈皮、焦三仙、山药、鸡内金健脾燥湿，理气助运；芦根、枇杷叶清热生津，降逆止呕；百合、石菖蒲、远志解郁清心安神。证为虚”的原则，判定其病机为虚证。

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