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荐读抢救高钾血症致严重心动过缓,你用

文章来源：窦性心动过缓发布时间:2020-9-14 12:09:43 点击数：次

普通病房小白医生打来“主任，您在科室吗?我这有个患者需要立即转你们科......”

他的声音有些急促，但还是简要、清晰的说清楚了患者病情......

女性，71岁，既往有“糖尿病”“高血压”病史20余年，发现“肾病”2年余。一直服用”“厄贝沙坦、他汀类、金水宝、呋塞米片”等药物治疗，未定期检查身体。近3天，出现“全身疲乏，抬头无力，少尿，纳差，心悸，恶心、呕吐”等症状，由于患者儿子是小白医生朋友，就直接带着母亲到病房找他看病了......

小白医生常规给患者查体，竟然发现患者心率不到30次/分......

这个数字真把年轻的小白医生吓着了!

立即请示上级医生......

急查心电图：心率32次/分，T波高尖，PR间期延长......

高钾血症！！！

接着血气分析提示：血钾7.2mmol/L......

病情危急，患者随时可能心脏骤停，立即抢救......

连接心电监护，急查血生化，尤其肾脏功能，血常规，尿常规等等......

建立静脉通道，静推“呋塞米”注射液40mg，静滴“碳酸氢钠”，“葡萄糖酸钙”......

“主任，我们已经做了这些治疗，但患者心率没有明显改变，也请了专科会诊，鉴于患者高龄，血钾太高，心率太慢，血压低，建议送ICU救治。现在我们准备把患者送你们科了。”

说完，电话挂了，患者很快也来了......

查体：意识清醒，心率31次/分，心律不齐，血压95/43mmHg，血氧饱和度96%，呼吸频率16次/分......其他无明显阳性体征。

患者从普通病房带来一条静脉通道，正在静点“葡萄糖酸钙”......

患者高血钾已引起严重心脏毒性，随时危及生命......

接诊王医生立即下达抢救医嘱：静注10%葡萄糖酸钙10ml(患者进入ICU前已准备好)，注射时间：2～3分钟，注意观察心率......护士推着推着药，患者的心率便开始上升到40多次/分，5分钟后又同样静推了一次，病人心率上升到65次/分以上......

同时，护士又建立了一条静脉通道，静点“碳酸氢钠”和“葡萄糖+胰岛素”，其他医生再次询问病史，并告知准备CRRT治疗相关事宜......

20分钟后，再次复查血气分析，血钾6.2mmol/L......

这时，小白医生他们之前做的血生化结果也回报：血清钾7.3mmol/L.，血清钠mmol/L，血肌酐：ummol/L.，尿素氮19.1mmol/L.。

当然，顺利进行CRRT治疗后，患者血钾很快降至正常，患者自觉症状明显好转。

小白医生用疑惑的、崇拜的眼神看看接诊病人的王医生，又看看我......

我笑着说：你是不是很奇怪，你也用了同样的药物，为什么效果不一样呢?

借着小白医生的疑惑，我们一起来学习一下高钾血症的急救处理。

高钾血症定义

人体正常血液浓度中血钾一般维持于3.5~5.3mmol/L，临床上，血清钾离子＞5.5mmol/L称为高钾血症，6~7mmol/L为中度高钾血症，大于7mmol/L为严重高钾血症。

严重高钾血症的副作用：心脏毒性，可造成心律失常导致死亡。

诊断

虽然血清钾是诊断高钾血症的重要检查方法。但由于检查结果回报时间长，对于疑似高钾血症患者应首先做心电图，血气分析等，有助于尽早诊断和治疗。

病因

引起高钾血症的原因主要是：肾排钾减少，细胞内的钾移出，含钾药物输入过多，输入库存血过多，洋地黄中毒等。

临床表现

根据血钾升高的程度、速度不同而不同，但主要是钾对心肌和骨骼肌的毒性作用。

1、心脏症状：心动过缓、心脏扩大，心音减弱、心律失常等，但不发生心力衰竭。心电图有特征性改变，当血清钾5.5mmol/L时，心电图表现为Q-T间期缩短，T波高尖对称，基底狭窄而呈帐篷状，血清钾为7～8mmol/L时，P波振幅降低，P-R间期延长以至P波消失。

2、神经肌肉症状：四肢及口周感觉麻木，极度疲乏，肌肉酸疼，肢体苍白湿冷。血钾浓度7mmol/L时可出现四肢麻木软瘫，先为躯干后为四肢，最后影响到呼吸肌，发生窒息。中枢神经系统可表现为烦躁不安或神志不清。

3、其他症状：如恶心、呕吐和腹痛、腹泻等。

急救处理

一旦除外假性高钾血症，确定高钾血症的诊断，就应立即处理。

（一）原则：

1、立即停止补钾及进食含钾的食物和药物。

2、保护心脏，对抗高钾对心脏的毒性作用。

3、促进钾向细胞内转移。

4、排除体内多余的钾。

那么，小白医生也用了“呋塞米”“碳酸氢钠”“葡萄糖酸钙”治疗，为什么没有效果呢?

这也是在临床工作中容易被大家忽视的问题。那就是他在救治中没有考虑拮抗高钾药物作用的时间性、优先性、还有用药的方法性，所以效果不一样。比如：他知道高钾血症的治疗，要用葡萄糖加胰岛素、钙剂、碳酸氢钠及利尿等多种疗法，但是，他没有从时间维度来考量，不知道这些治疗措施之间存在很大差异，即发生作用的时间明显不同，故其应用的先后次序应有所不同。即首先用钙离子对抗疗法，它能通过稳定细胞膜，而迅速发挥作用；其次，才是葡萄糖加胰岛素等疗法，它发挥作用的时间在半小时以后。也许就在这半小时之内，患者发生心脏骤停，这个时间差就是抢救生命的关键所在。

其实有一句话用在这里最贴切：细节决定成败!

二秋急救要点

1、最优先级

1）钙剂：钙离子及钠离子与钾离子有拮抗作用，注射后能立即起效，快速缓解高钾对心肌的毒性作用。方法：立即静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml，于2～3分钟注完，一般情况下，约1～3分钟见效，如果心电图监护没有改善，可在5～10分钟后重复一次，如观察20分钟左右，心电图还是没有改变，可再重复。特点：持续时间短，约30～60分钟。提示：对使用洋地黄患者慎用。

2）、碱化治疗方法：快速静脉滴注5%碳酸氢钠60-ml，或10ml-20ml静脉注射，约5～10分钟见效，并可持续2小时。

2、次优先级

葡萄糖加普通胰岛素治疗。方法：10-20U普通胰岛素加入葡萄糖溶液中(具体要注意患者血糖情况而定)，约15～30分钟见效，并可持续4-6小时，必要时6小时可重复使用。

3、后续治疗

1）促进钾离子排出体外：髓袢或噻嗪类利尿剂的使用，一般剂量40-80mg。

2）透析及CRRT治疗，也是最快、最有效的治疗手段，尤其对少尿和肾衰竭病人。

4、其他治疗

1、饮食：停止摄入含钾食物。如鱼类、肉类、内脏都含有钾，香蕉、橙子、桔子、番茄等含钾量较高。

2、停止诱发药物：停止所有可能导致血钾升高的药物。

3、寻找病因，去除诱因：我们必须谨记，上面的治疗措施，都是在治“标”，只是解除高钾血症的一些紧急的危害，真正有效的治疗还是要治“本”，即病因治疗，“标本兼治”应为最佳境界。因此，高钾血症主要治疗措施应为首先要控制引起高钾血症的原因及治疗原发病，去除诱因。

4、也是很重要的，对于有高钾血症病史患者、肾衰竭患者等应按医嘱定期监测血钾情况，平时注意观察尿量。

高钾血症的急救处理学习完了，小白医生豁然开朗，原来他虽然知道高钾血症能够用哪些药物治疗，但在具体用药的细节上还存在一些差异，所以和王医生处理的效果不同。