好书分享请一定要仔细护理我们的产科患

“当患者需要监护时，必须确保你有能力监护他们。”

孕产妇死亡率的高低可以反映一个国家与地区的综合实力。近年来，中国孕产妇死亡率已经有了极大程度的降低，但与发达国家相比仍有一定差距。降低孕产妇死亡率是我们一直在努力追求的目标。

随着近年“全面二孩”政策的施行，高危妊娠的孕妇数量有逐年升高的趋势。产科医师能否合理地对危急重症孕产妇进行监护，并进行有效施救，对于提高产科质量、降低孕产妇及围生儿发病率和死亡率至关重要。

妊娠期神经系统急症是产科重症的一种重要表现形式，该种急症通常伴有一种或几种临床表现。神经系统症状和体征的出现、顺序及症状体征的多少往往预示着不同的诊断。就症状的出现而言，临床医师应该有针对性地进行检查，一旦诊断明确就要进行治疗。患者的诊断可能因妊娠情况、选择的检查及检查程序和非妊娠患者的检查有所不同。我们所考虑的神经系统症状有：头痛、癫痫、意识状态的变化、知觉的有无及变化。之所以选择这些症状作为患者的评判依据，是因为通常患者来就诊，并不是因为有明确的诊断，而是由于症状、体征的出现、变化以及治疗的需要。

头痛

头痛是妊娠患者的常见主诉。患者在怀孕之前偶有同样的问题存在者通常不容易发生神经系统急症。慢性及复发性头痛常见于紧张、偏头痛、鼻窦炎、大脑假瘤或一些无法解释的原因。

偏头痛

偏头痛在多次生产的患者中相对来说更常见，通常没有那么频繁和严重（75%的患者）。但是少部分患者（5%）可能会在妊娠时第一次出现偏头痛且更为严重，这种情况就必须和其他急症加以区分。很多自认为有偏头痛的患者并没有典型的预兆症状：头痛和恶心。无论头痛频率如何，若患者头痛和以往的经历一样，则不易发生神经系统急症，这种情况可以进行对症处理。

偏头痛用药见表16-1。若头痛变得更频繁、更严重或合并其他神经系统症状，则需进行进一步的评估。

新发头痛

新发头痛（表16-2）或其他部位、其他性质的头痛或合并其他神经系统症状则需进一步评估病情。图16-1概括了妊娠患者头痛的评估方法。突发头痛需要立即对病情进行评估，医院就诊。头痛是子痫前期的一个表现，其可能出现于妊娠中期以后的任何时期。因为子痫前期症状包括一系列异常的临床症状及检验结果，因此，对于可疑诊断的患者，有必要进行适当的临床及实验室评估以进行确诊。

突发严重头痛

妊娠期合并子痫前期时突发严重头痛患者和非妊娠期患者的鉴别诊断相同。包括蛛网膜下腔出血、颅内出血、静脉血栓形成（CVT）、脑膜炎和包块形成（肿瘤或脓肿）。

蛛网膜下腔出血可能是由于脑动脉瘤的破裂、动静脉畸形（AVM）或者是很罕见的子痫前期或子痫。脑动脉瘤常出现于Wills环，或起源于Wills环血管的近环部。这些囊状动脉瘤或动脉瘤可发生于任何患者，但更常见于马方综合征患者或家族性多囊肾患者。动脉瘤出血更常见于年长患者（超过30岁者），并常见于妊娠晚期。相比而言，动静脉畸形（AVM）出血更常见于年轻患者（15~20岁），可以在妊娠各个时期出现。但是临床无法区别出血是来自AVM、颅内小动脉瘤还是子痫前期。这些患者均会出现突发严重的头痛、恶心、呕吐及脑膜炎症状。这些患者可能会有局灶性神经缺陷、意识改变、癫痫和高血压。患者刚出现症状时的病情分级是其预后最重要的因素（表16-3）。

妊娠患者蛛网膜下腔出血的诊断源于其高度可疑的临床表现。对可能的子痫前期或子痫的诊断必须将临床症状与检查结果相结合，因为这是一个很常见的诊断，一旦确诊，即需特异性处理，终止妊娠可能是最后的处理方法。如果排除了子痫前期，则需借助中枢神经系统的影像学检查如CT、MRI或MRA来评估。血管成像对比染色可能更适合于妊娠期，以便于确认出血的原因及来源。脑血管造影术可用于出血部位的精确定位。脊髓穿刺有助于明确头痛原因，如蛛网膜下腔出血，排除脑膜炎，同时应该请神经内科及神经外科专家协助诊断。

对于AVM和颅内小动脉瘤的手术处理可在妊娠期间进行，若患者临近足月，外科手术应与分娩同时进行或在分娩之后进行。胎儿能很好地耐受低血压麻醉或低体温下的手术。手术期间及术后胎儿的胎心监护是有必要的。麻醉药物可降低胎心率及变异率，也可能使监护仪监测不准。如果出现胎儿心动过缓，就要升高母体血压以增加胎盘的血液灌注。密切