答题得学分尖端扭转型室性心动过速与多

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本文刊于：中华心血管病杂志,48(2):-

作者：罗江滢贺鹏康严干新吴林

单位：医院ThomasJefferson大学医学院Lankenau医学中心

摘要

多形性室性心动过速是临床常见的快速性室性心律失常之一，一般为恶性，常导致严重血流动力学异常，可伴有意识丧失或转化为心室颤动而危及患者的生命。根据发作前后心电图特点，可分为长QT依赖的尖端扭转型室性心动过速和非长QT依赖的多形性室性心动过速，两者在病因、电生理机制、发作前后心电图表现和治疗方法等方面均存在显著不同，是临床需要鉴别的重要问题。该文总结两者的特点，以期帮助临床医生进行更准确地诊断和干预。

多形性室性心动过速（polymorphicventriculartachycardia,PMVT）是QRS波群形态在1个或多个导联发生变化，R-R间期不等的一类快速性室性心律失常，心室率通常为~次/min，临床表现多样，根据持续时间不同可出现乏力、晕厥、意识丧失或阿斯综合征，也可恶化为心室颤动致患者死亡[1]。临床上根据PMVT发作前后QTc间期是否延长及其与PMVT发作的相关性，将广义的PMVT分为两类：（1）发作前后伴有QTc间期延长，且QTc间期延长与室性心动过速发作相关者称为尖端扭转型室性心动过速（torsadesdepointes,TdP）；（2）QTc间期不延长或仅轻度延长，但QTc间期延长与PMVT发作不相关者称为非长QT依赖性PMVT。由于TdP和非长QT依赖性PMVT的心电图均可表现为尖端扭转图形，部分非长QT依赖性PMVT可伴有QTc间期的轻度延长（但QTc间期延长并不与PMVT发作相关），部分非长QT依赖性PMVT在使用Ⅲ类抗心律失常药物后出现QTc间期延长而PMVT尚未纠正等临床现状，两者的鉴别及处理存在困难。

TdP是年由法国临床电生理学家Dessertenne首先在1例有间歇性、完全性房室传导阻滞、QTc间期延长伴反复晕厥的80岁女性患者中记录并做报道[2]，属于PMVT的一种特殊类型。其发生于遗传性LQTS（cLQTS）或获得性LQTS（aLQTS）患者，临床表现多样，具有一定自限性，但也可恶化为心室颤动，危及患者生命。典型的心电图表现为QRS波电轴每隔5~15个搏动周期即围绕等电位线翻转1次，呈现尖端扭转图形（图1）。

图1药物性长QT综合征及尖端扭转性室性心动过速（TdP）心电图（患者女，52岁。因"间断心悸4年，加重1d"入院，入院诊断心房颤动、心功能不全，无电解质紊乱及冠心病，基础QTcms。予伊布利特行药物转复期间反复发作TdP，TdP发作前QTc明显延长，由"短-长-短"周期诱发，可自行终止或经电转复后终止，予补钾、补镁及异丙肾上腺素治疗后未再发作TdP，监测心电图提示QTc明显延长ms）

（一）发病机制

TdP的发病机制尚不清楚，一般认为是触发激动和折返环路的共同参与。任何造成内向除极电流（如INa或ICa）增大或外向复极电流（多种IK）减小的因素，包括基因突变、药物、电解质紊乱、心力衰竭等，均可造成QTc间期显著不均一延长，其一方面导致心室复极离散度增大，形成折返环路的基础，另一方面可致细胞内钙超载，诱发EAD，触发室性期前收缩，其在病变心肌内的传导可出现单向阻滞，从而触发并维持TdP的发生[3]。

（二）临床特点

1．好发人群：

TdP发生于cLQTS或aLQTS，后者常见。（1）cLQTS：是基因突变导致离子通道或其相关调节蛋白功能异常，导致内向除极电流增大或外向复极电流减小，复极时间延迟的一组临床综合征。根据突变基因公认的类型有16型，其中LQT1、LQT2和LQT3占90%以上[4]。（2）aLQTS：较cLQTS常见，病因包括延长QTc间期的药物（如Ⅰ类和Ⅲ类抗心律失常药、抗组胺药、大环内酯类抗生素、精神药物、胃和膀胱平滑肌动力药及利尿剂等），代谢异常（如电解质紊乱、甲状腺功能减退症等），缓慢型心律失常（如窦房结功能障碍、二度或三度房室传导阻滞等），心肌梗死，应激性心肌病等[5]。存在携带LQTS相关突变基因的亚临床QTc间期延长者，或存在一些特定基因多型性者，平时心电图QTc可以正常，但对延长QTc的药物有异常增高的敏感性，应用药物时可能发生显著的QTc延长并引起TdP发作。

2．预警信号：

某些心电图征象提示TdP高风险，临床上应密切监测，高度警惕，及早采取预防及干预措施。（1）QTc间期延长：年发表的美国院内TdP防治建议[6]中，推荐QTc正常上限值男性为ms，女性为ms，随着QTc间期延长，TdP的发生风险显著增高，≥ms为高危，≥ms为极高危[7]。QTc延长幅度每增加10ms，TdP风险呈指数式增高5%~7%。但就具体患者而言，目前尚无法确定预测TdP发生的QTc的具体阈值。（2）T-U波形态明显异常：包括T波低平或双向、T波切迹、T波宽大倒置、U波高大、T-U波融合等，研究发现T波波峰到终末（Tp-Te）的间期延长可增加TdP的发生风险。长间歇后出现显著的QTc间期延长和T-U形态异常是发生TdP的强预警信号[6]。（3）T波电交替：罕见，但预警价值高，发生机制与细胞内钙离子浓度的周期性变化有关[8]。

3．心电图表现：

（1）常由"短-长-短"周期诱发：室性早搏后长间歇或高度房室传导阻滞、严重窦性心律失常、窦性停搏所致长间歇，可进一步延长QTc间期，其后室性早搏易诱发TdP，称为"慢频率依赖性"或"间歇依赖性"，多见于aLQTS患者[5]。部分cLQTS患者在运动、情绪激动或声音刺激等情况下可直接由室性早搏触发TdP，呈"肾上腺素能依赖性"，多见于LQT1和LQT2。（2）尖端扭转图形：TdP的典型心电图表现为QRS波的尖端扭转图形。但临床需要注意的是：①由于PMVT发作时不同折返途径的QRS电轴的向量方向不同，尖端扭转图形可仅见于部分心电图导联；②当心动过速持续时间短，每阵发作仅包含数个QRS波群时，尖端扭转的特征可不明显。因此，对怀疑TdP的患者应争取行12导联或多导联心电图同步描记[1]。但是，尖端扭转图形并非TdP所特有，也可见于非长QT依赖性PMVT如短联律间期室性早搏触发的PMVT[9]。（3）发作呈一定自限性：QTc间期延长在TdP的触发及维持中起关键作用，当TdP发作时，快速增加的心室率可以纠正原有的QTc间期延长和复极不均一性，使心动过速自行终止，故TdP多呈一定自限性，常反复发作。

（三）治疗方法

包括TdP的紧急治疗和LQTS的长程管理。

1．TdP的紧急治疗[6]：

常伴有血流动力学不稳定，需要立即非同步直流电复律；血流动力学较稳定的TdP患者可在密切监测生命体征的前提下短暂试用药物治疗。（1）静脉应用镁剂：是TdP发作时的一线治疗措施，具有操作简单、疗效肯定、不良作用少等优点。成人的标准使用方案是静脉给予负荷量硫酸镁2g（心脏骤停患者1~2min输完，无心脏骤停的患者15min输完），部分患者还需以3~20mg/min的速度连续输注。儿童负荷量为25~50mg/kg，关于儿童静脉维持剂量，尚无数据发表。推荐维持血镁浓度在正常高值以减少TdP复发。（2）心率调控：增快心率可缩短QTc间期，可能终止TdP发作，尤其适用于"慢频率依赖性"或"间歇依赖性"的TdP患者，当静脉补镁治疗无效时可试用。包括临时超速起搏及异丙肾上腺素等，后者多用于临时起搏准备期或不能起搏者，对"肾上腺素能依赖性"TdP患者可能加重电风暴。（3）Ⅰb类抗心律失常药：可缩短动作电位时程，并可能有直接抗心律失常作用，适用于心律失常发作时的急性治疗。（4）补钾：低钾血症是aLQTS合并TdP的常见诱因，应积极纠正，维持血钾4.5~5.0mmol/L可减少TdP复发，对基线血清钾浓度正常患者，静脉补钾也可能获益。

2．LQTS的长程管理：

（1）生活方式干预：不同类型cLQTS患者发作TdP的诱因不同，LQT1患者应避免游泳和过度运动，LQT2患者应避免情绪及声音刺激，如闹铃、手机铃声、婴儿哭声刺激等，LQT3患者在休息和睡眠中发生心律失常的风险最高，而在运动状态下发生风险小[10]。谨慎用药，避免电解质紊乱、心肌缺血等可能引起QTc间期延长的继发因素。（2）β受体阻滞剂：治疗cLQTS的一线用药，对LQT1疗效最佳，LQT2次之，LQT3最差。主要作用机制是降低心脏对儿茶酚胺的敏感性，但不具备直接抗心律失常作用，且存在减慢心率而延长QTc间期的可能。关于不同类型β受体阻滞剂之间的疗效差异尚缺乏随机对照研究的证实，但学界普遍认为纳多洛尔为首选，其次是普萘洛尔，美托洛尔对各型LQTS疗效均较差[11]。（3）左心交感神经去除术：通过外科手术减弱交感神经对心脏的支配作用，主要用于β受体阻滞剂不耐受或效果欠佳、拒绝植入埋藏式心律转复除颤器（implantablecardioverterdefibrillator,ICD）或存在ICD禁忌证的患者，有研究显示左心交感神经去除术预防SCD效果与ICD相当，但因技术原因尚未广泛应用[12]。（4）ICD：用于有心脏骤停病史、充分药物治疗后仍发作晕厥、QTc间期显著延长（≥ms）、明显的T波电交替等高危患者，减少猝死的疗效确实，但在包括儿童在内的患者中接受度差；部分患者因精神紧张和放电刺激，可能加重TdP发作甚至引起电风暴[13]。（5）靶向治疗：针对离子通道的靶向治疗是目前的研究热点。美西律对晚钠电流具有一定的选择性抑制作用，可用于LQT3患者，对其他LQTS如LQT2和LQT8等可能也有一定疗效[14]；新型选择性晚钠电流抑制剂可缩短QTc间期，并有直接的抗心律失常作用，推荐用于LQT3的治疗，但对少数LQT3基因型（如MR等）可能疗效不佳[15]。

非长QT依赖性PMVT指PMVT发作前后QTc间期正常或轻度延长，但QTc间期延长与室性心动过速发作不相关。常见病因包括：（1）器质性心脏病：如缺血性心脏病、应激性心肌病、左室致密化不全心肌病、致心律失常性右室心肌病等；（2）遗传性心律失常：如特发性PMVT、短QT综合征、Brugada综合征、早复极综合征和儿茶酚胺敏感性PMVT等。其中，缺血性心脏病最常见[16]。

（一）发病机制

因基础病的类型不同差别极大。缺血性PMVT与急性心肌缺血导致儿茶酚胺超敏感性，细胞内钾离子蓄积、酸中毒及腺苷蓄积等引起的电化学不稳定性及ATP敏感性钾离子通道（KATP）激活、晚钠电流（INaL）增大等电重构引起心室复极离散度增加等相关[17]；其他器质性心脏病发生PMVT常与心肌脂肪替代或纤维化等造成的多发折返机制相关；J波综合征引起的PMVT与2相折返相关；儿茶酚胺敏感性PMVT引起双向性室性心动过速与心动过速交替起源于不同束支区域相关。

（二）临床特点

1．缺血性PMVT的心电图表现（图2）：

图2缺血性多形性室性心动过速心电图（PMVT）（患者男，48岁，急性心肌梗死，心电图记录到PMVT，予胺碘酮治疗后PMVT发作明显减少，但监测QTc间期逐渐延长，接班医生误诊为TdP并停用胺碘酮，导致患者再次发作PMVT电风暴，最终心室颤动死亡）

Wolfe等[18]研究发现院内急性心肌梗死患者中缺血性PMVT的发生率为2%，其常见于急性心肌梗死的超急性期，发作前后可伴心肌缺血相关症状或ST-T改变，QTc间期不延长或轻度延长，常由极短联律间期（≤ms）的期前收缩（即RonT现象）触发，呈快频率依赖性[19]。

2．伴QTc间期延长的缺血性PMVT：

QTc间期延长在ACS患者中并不少见，发生率为19%~60%，但多为一过性改变，在病程的第2~11天达峰，之后逐渐下降[17]，与心肌细胞急性缺血及水肿造成离子通道功能异常、复极时间延长有关，随心肌细胞功能恢复而快速好转，此时与TdP的鉴别较为困难。此外，使用静脉胺碘酮进行治疗时，可能PMVT尚未获充分控制而伴QTc间期继发延长，此时易误诊为TdP而停用胺碘酮造成严重后果，故临床医生在使用胺碘酮时，除观察QTc间期改变之外，更要注意心律失常对治疗的反应，作出尽可能正确的诊断，并给予相应治疗。

（三）治疗方法

血流动力学不稳定的患者，立即予直流电复律治疗。血流动力学稳定的患者，给予原发病相应治疗、抗心律失常药物、射频消融术及ICD等。研究显示，补镁、超速起搏、Ⅰ类抗心律失常药这些针对TdP的治疗对非长QT依赖性PMVT的疗效差或无效[16]。

1．原发病治疗：

缺血性PMVT的首要治疗手段是血运重建，可能减少心律失常的复发及避免过度使用抗心律失常药物。

2．抗心律失常药物：

对缺血性PMVT，β受体阻滞剂疗效较好，胺碘酮可有效地终止心律失常的发生；对无严重器质性心脏病患者，其他Ⅲ类抗心律失常药如索他洛尔可能有效；维拉帕米有一定疗效，但可能恶化患者的血流动力学。

需强调的是，在胺碘酮用药过程中要严密观察QTc间期和心律失常的发生情况，不可轻易因为QTc间期偏长而停用胺碘酮等可能有效的药物；也更应该避免对TdP患者应用胺碘酮造成心律失常加重甚至电风暴。

3．射频消融术：

对反复发作PMVT或心室颤动的患者，如果其对抗心律失常药物不耐受，异位起搏点相对固定时，可考虑射频消融术，但疗效不理想，且操作困难，复发率高。Brugada综合征患者对右心室流出道心外膜进行基质消融，可能改善Brugada心电图表现及减少心律失常的发生。射频消融术需在经验丰富的中心进行。

4．ICD：

可有效降低心脏性猝死风险。

应注意区分两者的临床特征，严密观察治疗反应，及时作出诊断及治疗上的调整。二者鉴别要点见表1。

PMVT是一类恶性室性心律失常，容易造成血流动力学异常、晕厥和死亡。TdP和非长QT依赖性PMVT在病因、发病机制、发病前后的心电图表现、发作特点及治疗方法上均存在明显不同，结合临床特征的鉴别诊断与合理的处理可改善患者的预后。

参考文献（略）

思考题（单选）

1．下列哪一项不属于尖端扭转性室性心动过速（TdP）的预警信号：

A.QTc间期ms

B.T波电交替

C.ST段弓背向上型抬高

D.T-U波形态异常

2．下列关于TdP的描述哪一项是错误的：

A.TdP发作呈一定自限性

B.TdP并非在所有导联均呈现典型的尖端扭转图形

C.胺碘酮用于终止TdP的发作

D.TdP常由"短-长-短"周期诱发，呈慢频率依赖性

3．下列关于缺血性多形性室性心动过速（PMVT）描述正确的是：

A.胺碘酮使QTc间期延长，应立即停用

B.静脉用镁剂可有效终止缺血性PMVT:

C.Ⅰb类抗心律失常药物可有效终止缺血性PMVT

D.常见于心肌缺血的超急性期，发生前后可伴心肌缺血症状或心电图改变

4．下列哪一项不是引起TdP的病因：

A.大环内酯类抗生素

B.低钾血症

C.三度房室传导阻滞

D.Brugada综合征

5．TdP的治疗方法包括以下内容，除了：

A.停用延长QTc间期的药物

B.静脉用镁剂

C.血流动力学不稳定者须立即行同步直流电复律

D.胺碘酮可诱发电风暴，禁用于TdP

答题方法详见插页

详细操作流程