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之江心学鱼和熊掌经静脉ICD和皮下ICD

文章来源：窦性心动过缓发布时间:2020-11-29 8:39:34 点击数：次

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本期作者简介

毕业于浙江大学医学院，医学硕士，主治医师，从事心血管疾病的诊治及相关研究，主持省自然基金1项，卫生厅课题1项，参与多项省部级课题。

本期指导作者简介

丁亚辉，医院心血管内科主任医师，科副主任，浙江省医坛新秀，硕士生导师，年度最佳医生和最佳下沉专家。担任浙江省康复医学会心脏介入与心衰康复专业委员会副主任委员，浙江省医学会血栓与止血分会青委会副主任委员，浙江省医学会心血管病学分会青年委员。主要从事冠状动脉介入诊疗技术，完成超例手术。曾赴美国、日本、以色列等国家学习。目前主持省级课题1项，厅级课题3项。以第一作者、通信作者（含共同）在国内外期刊杂志发表论文20余篇。授权国家实用新型专利4项。

植入式心律转复除颤仪（ICD）已被证明可有效预防心源性猝死。经静脉植入感知和除颤导线是几十年来ICD的设计标准。然而，该技术的局限性包括植入相关并发症（如气胸和心脏穿孔）和远期并发症（如心内膜炎和导线功能障碍）。为避免这些并发症，全皮下ICD成为其替代方案，因后者无需进入血管和心腔，但缺点是无起搏功能。美国和欧洲指南对皮下ICD做出IIa类推荐，用于无需起搏治疗的患者，但这些推荐是基于观察性研究。PRAETORIAN（ProspectiveRandomizedComparisonofSubcutaneousandTransvenousImplantableCardioverterDefibrillatorTherapy）试验评估了在装置相关的近期和远期并发症及不适当电击方面，皮下ICD是否不劣于经静脉ICD。ReinoudE.Knops等人在美国和欧洲开展了这项多中心、随机、非劣效性试验。纳入年龄≥18岁，有ICD一级或二级预防的Ⅰ类或Ⅱa类适应证的患者。排除既往植入ICD，需要心动过缓起搏、双心室起搏以及抗心动过速起搏治疗的患者。按照1∶1随机分组，两组分别采用皮下ICD或经静脉ICD。本试验的主要复合终点为装置相关并发症和不适当电击。并发症包括需要清创的装置感染；需要引流、输血的囊袋血肿；与装置相关的血栓事件；需要干预或延长住院时间的气胸或血胸；心脏穿孔或心脏压塞；导线重置或更换。次要终点包括主要终点的各构成部分、全因死亡、适当ICD治疗、心脏主要不良事件、心力衰竭住院治疗及跨组治疗。从年3月至年1月，本试验在39个中心共纳入了例患者，最后例患者被纳入主要分析；其中例皮下ICD组，例经静脉ICD组（图1）。两组患者的基线临床特征相似（表1）。患者中位年龄为63岁，19.7%的患者为女性，69.1%患缺血性心肌病，中位左心室射血分数为30%。试验于年12月1日完成随访。例皮下ICD组和例经静脉ICD组患者完成了随访。中位随访时间为49.1个月（皮下ICD组48.0个月、经静脉ICD组50.6个月）。皮下ICD组68例患者和经静脉ICD组68例患者发生了主要终点（Kaplan-Meier估计48个月的累积发生率分别为15.1%、15.7%）。主要终点的风险比为0.99（95%CI，0.71～1.39；非劣效性界值，1.45；非劣效性P=0.01；优效性P=0.95）（图2A和表2）。皮下ICD组31例患者和经静脉ICD组44例患者发生了与装置相关的并发症（累积发生率分别为5.9%、9.8%，HR=0.69，95%CI，0.44～1.09）（图2B）。皮下ICD组和经静脉ICD组在植入后30天内的并发症发生率分别为3.8%、4.7%。皮下ICD组41例患者和经静脉ICD组29例患者发生了不适当电击（累积发生率分别为9.7%、7.3%；HR=1.43，95%CI，0.89～2.30）（图2C）。在皮下ICD组中，首次发生不适当电击的最常见原因是过度感知（占58.5%），而经静脉ICD组的最常见原因是室上性心律失常（93.1%）。皮下ICD组83例患者和经静脉ICD组68例患者死亡（HR=1.23，95%CI，0.89～1.70）（表3）。两组各有18例患者猝死。皮下ICD组适当电击的发生率高于经静脉ICD组（19.2%vs.11.5%；HR=1.52，95%CI，1.08～2.12）（表3），其中包括在11例患者中，对低于治疗区的室性心动过速出现过度感知而发生的电击。经静脉ICD组12.9%的患者发放了适当的抗心动过速起搏，55%的室性心动过速被成功地终止。心脏主要不良事件、心力衰竭住院治疗或跨组的累积发生率无组间差异。结论：本研究表明，有ICD适应证，但无起搏适应证的患者中，在与装置相关的并发症或不适当电击方面，皮下ICD不劣于经静脉ICD。在主要终点的两个构成部分方面，经静脉ICD组装置相关并发症的累积发生率较高，而皮下ICD组不适当电击的累积发生率较高。之江心学评述：

ICD在心源性猝死的一级和二级预防中地位已经十分稳固。但经静脉植入带来了相关并发症一直是医生们担忧的问题。在这种背景下诞生的皮下ICD给出了一个较好的解决方案，但两者间在并发症、不适当电击等方面的差异尚缺乏前瞻性研究证据，PRAETORIAN研究较好的填补了这方面的空白，为大家提供了较好的参考。结果证实了SICD在并发症方面具备一定优势，但不适当电击的累积发生率也更高，可谓各有优缺点。临床医生可以考虑根据患者的特点进行倾向性选择。此外，通过技术改进改善SICD的不适当放电将是未来的重点和难点。

参考文献

SubcutaneousorTransvenousDefibrillatorTherapy,NEnglJMed;:-

医院心血管内科简介

心内科技术力量雄厚，拥有各方面人才。医生42名（其中博士学位18名，硕士学位18名）；正高职称10名，副高职称13名；博士生导师1名，硕士生导师4名。护理人员60人，副主任护师2名。目前有张床位，其中CCU20张，心导管室3个，心功能室1个，拥有世界最先进的DSA机3台、电生理仪2台，飞利浦心超机1台。是浙江省唯一的国家先天性心脏病介入培训基地，同时也是浙江省仅有的一家同时具备“冠脉介入、射频消融和起搏、先天性心脏病介入（成人）”三大心脏介医院。是中国胸痛中心、心衰中心、房颤中心、CRT植入技术培训基地。是国内最早引进先进的心内膜激动标测系统（Ensite）医院之一，在无X射线射频消融术治疗阵发性室上性心动过速方面处于全国领先水平。在省内率先开展急性心肌梗死的急诊介入治疗和主动脉内气囊反搏抢救急性心肌梗塞泵衰竭。也是国内最早应用冠脉内血栓吸出术治医院之一。应用经皮心肺辅助循环支持技术（叶克膜），打破极危重冠心病患者介入治疗的禁区。在省内最早采用介入技术封堵心肌梗塞室间隔穿孔，努力拯救高危患者的生命。在浙江省率先应用Amplazer封堵器治疗先天性心脏病的介入治疗。近年来在国内外核心期刊发表学术论文余篇，其中包括在国际心血管病研究领域最顶尖的杂志Circulation、Hypertension、JournalofHypertension、AmericanJournalofHypertension、TheNewEnglandJournalofMedicine等发表SCI论文60余篇。主持国家自然科学基金、省自然科学基金、省科技厅、其它厅局级等课题40余项。荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省科学技术进步二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖各1项。

未来可期

王利宏主任简介

医学博士、教授、主任医师，博士生导师，医院心内科主任、大内科教研室主任，杭州医学院心血管病研究所所长、内科学教研室主任，浙江省心脑血管疾病临床医学研究中心副主任。曾在美国密歇根州立大学医学院做博士后工作。目前担任中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国心脏学会理事，中国生物医学工程学会心律分会委员，中华医学会心电生理与起搏分会技术推广与培训工作委员会委员，长三角心血管联盟副主席，浙江省心血管学会副理事长，浙江省医学会心电生理和起搏分会副主任委员，浙江省生物医学工程学会心律分会主任委员，浙江省房颤中心联盟副主席。入选浙江省担当作为好支书、浙江省卫生高层次创新人才、浙江省新世纪人才工程第二层次培养人员、浙江省钱江人才计划。主持包括国家自然科学基金、省自然科学基金等课题10余项，以第一作者和通信作者在Circulation等杂志发表SCI论文30余篇，以第一完成人获得国家教育部高等学校科研优秀成果奖二等奖、浙江省科技进步二等奖。是国家重点专项十三五计划、国家卫计委重点专项课题、国家自然科学基金、国家教育部学位中心评审专家，《心电与循环》、《心脑血管病防治》杂志编委，Diabetes、InternationalJournalofCardiology等杂志审稿人。是国家卫生部心脏介入手术培训导师，已主刀完成各种心律失常的射频消融术、冷冻消融术、心脏起搏器植入术、左心耳封堵术和先心病、冠心病介入手术等数千例。

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