房性心动过速时体表心电图P波形态对定位的

来源：医院

房性心动过速由多种机制引起：（1）局灶性自律性异常（2）触发活动。（3）心房内折返。

心内电生理和射频消融技术的发展使许多房速病人得以根治，对于药物疗效欠佳的房速，射频消融治疗是唯一有效的治疗方法。房速起源点的标测，即房速发作时心房最早激动位点的准确标定，是决定消融靶点和射频消融手术成功的关键。术前房速发作体表12导联心电图的P’波形态可以为房速的起源提供初步的判断。

本研究旨在通过分析成功进行房速射频消融病人的P波形态，确立通过体表心电图区分左房及右房房速，以及初步判定异位心房激动起源点的方法。

1资料和方法

1.1资料

由于折返性房性心动过速的射频消融靶点位于房速折返激动的缓慢传导区，而非异位激动的传出点，消融靶点可能远离出口，因此所选择的病例排除了折返性房性心动过速。—年行射频消融成功的非折返性房速病人37例。病历资料见表1。

表1—年行射频消融成功的非折返性房速病人病历资料

性别

年龄

相关疾病

靶点位置

提早时间

消融反应

男

56

冠心病

右心耳

35ms

加速-终止

男

59

右心耳

40ms

多发短阵—发作减少-终止

男

43

右心耳

45ms

加速-终止

男

69

心动过速性心肌病

右心耳

28ms

减速-终止

女

47

甲亢

界嵴

60ms

加速-终止

男

37

界嵴

55ms

加速-终止

男

72

冠心病

界嵴

60ms

频发房早

男

69

心功能3级

侧壁

20ms

多发短阵—发作减少-终止

女

55

风心病

侧壁

10ms

频发房早

女

25

侧壁

20ms

无

女

86

高血压冠心病

侧壁

35ms

加速-终止

女

52

冠心病

右房后壁

15ms

加速-终止

男

77

心动过速性心肌病

右房后壁

10ms

减速-终止

女

71

腔隙性脑梗塞

右房后壁

20ms

无

男

63

右房后壁

20ms

无

男

41

三尖瓣环

15ms

频发房早

男

37

三尖瓣环

15ms

加速-终止

男

55

冠状静脉窦口附近

10ms

无

男

50

高血压

冠状静脉窦口附近

25ms

加速-终止

女

64

冠状静脉窦口附近

10ms

加速-终止

女

67

主动脉无冠窦窦内

10ms

加速-终止

女

45

主动脉无冠窦窦内

5ms

加速-终止

男

68

主动脉无冠窦窦内

10ms

加速-终止

男

76

心动过速性心肌病

主动脉无冠窦窦内

10ms

无

男

71

冠心病PCI术后

主动脉无冠窦窦内

15ms

无

男

52

陈旧前壁心梗

上腔静脉

30ms

频发房早

男

48

上腔静脉

31ms

频发房早

女

47

上腔静脉

55ms

加速-终止

女

56

右房间隔卵圆窝

10ms

无

女

52

右上肺静脉入口

40ms

频发房早

女

47

右上肺静脉入口

41ms

阵发房颤

女

55

风心病PBMC术后

右上肺静脉入口

42ms

频发房早-终止

男

55

左上肺静脉入口

20ms

无

女

49

左上肺静脉入口

45ms

加速-终止

女

70

冠心病

左下肺静脉

30ms

加速-终止

女

66

左心耳基底部

45ms

短阵房速

男

74

COPD

左房高侧壁

35ms

加速-终止

1.2方法

术前分别描记窦性和房速发作时标准12导联体表心电图，和增加1倍电压的体表12导联心电图，以尽可能获得P波清晰可辨的心电图资料。

体表心电图的P波分析：所有病例统一选择V1导联计算房速时P’R间期与PP间期的比值——PR间期指数（PRI），评价心动过速时激动在房室结内传导的速率；计算房速时P’波宽度与房速时P’R间期的比值——P波传导指数（PCI），评价激动在心房内传导的速率。

P波的描述：本文将P波位于等电位线以上记为正向；等电位线以下记为负向，位于等电位线上下记为双向P波，平等电位线记为平坦。P波振幅：从P波最低点至顶点。P波的形态与振幅结合记述为：正向P波振幅在0至1mm记为（+），在1至2mm记为（2+），对于负向P波振幅在0至-1mm记为（-），在1至-2mm记为（2-），双向P波记为（±），等电位线记为0。

电生理检查：在进行射频消融前停用5个半衰期的抗心律失常药物。将四极标测导管（6F或7F）分别置于高位右房、希氏束、右室心尖部和冠状静脉窦。少数病例通过穿刺房间隔，置入四极电极记录左房电图。进行标准电生理检查，程序刺激，诱发心动过速。在电生理检查中房速不能维持或常规程序刺激不能诱发的病人，予异丙肾上腺素药物激发。通过以下标准确诊自律性房速（10）：

（1）在房速起始和终止过程中出现温醒和冷却现象和/或心律不齐。

（2）P波电轴和形态异常，提示为非窦性心律。

（3）单纯程序刺激常不能诱发或是终止心动过速。房速发作通常需要异丙肾上腺素或是心房快速刺激或是两者均需要。

（4）发生房室传导阻滞时房速仍在持续，以排除房室折返性心动过速。入选病人均行单点消融，术后心动过速不再发作，消融成功。

2结果

2.1射频消融靶点部位

29例房速射频消融成功的靶点位于右房。其中：右房房速起源点位于界嵴3例；位于右心耳4例；右房侧壁4例；右房后壁4例；三尖瓣环2例；冠状静脉窦口附近3例；主动脉无冠窦窦内5例；上腔静脉房速3例，卵圆窝房速1例。

8例房速起源于左房：右上肺静脉入口3例；左上肺静脉入口2例；左下肺静脉1例；左心耳基底部1例；左房高侧壁1例。

2.2体表心电图P波特征

所有病人的P波形态和幅度见表2。

2.3各起源部位的PRI和PCI值比较

通过计算PRI值（房速时PR间期与PP间期的比值）评价心动过速时的激动在房室结上传导的时程变化；计算PCI值（房速时P波宽度与房速时PR间期的比值）评价激动在心房内传导的时程变化。结果见表3。

表2：P波形态和幅度

起源

PRI

(PR/PP)

PCI

(P/PR)

V1

II

III

AVF

I

AVL

V3

V5

右心耳

0.56

0.38

-+/+-

2+/+

+-/+

+/+

+/+

+/-+

+-+/+-

2+/+

右心耳

0.65

0.58

-/+

2+/+

+-/+

+/+

+/+

+-/+

+/2+

+/+

右心耳

0.42

0.67

-+/+-

+/+

+-/+

+/+

+/+

+/+

+/+

3+/+

右心耳

0.34

0.58

-/+-

+/+

+-/+

+/+

+/+

+/+

+/3+

+/+

cs口

0.48

0.21

+/+-

-/+

-/+

-/+

0/+

-/+

-+/+

-/+

cs口

0.47

0.20

+/+-

-/+

+/+

-/+

+/+

+/+

-+/+

-/+

无冠窦

0.40

0.25

+/+

-/+

+-/+

+-/+

+/+

+/-+

-/+

-/+

无冠窦

0.37

0.29

+/+-

+/+

+-/+

+/+

+/+

+/+

-+/+

+/+

无冠窦

0.50

0.20

+/+

-/+

+-/+

+-/+

+/+

+/+

+-/+

-/+

无冠窦

0.30

0.33

+/+-

+-/+

+-/+

+/+

+/+

+/+

-/+

-/+

无冠窦

0.60

0.22

+/+

+/+

-/+

+-/+

+/+

+/+

-/+

-/+

RA侧壁

0.36

0.28

-/+

-+/+

+-/+

+-/+

+/+

+/+

+/+

+/+

RA侧壁

0.47

0.22

-/+

-+/+

+-/+

+-/+

+/+

+/+

+/+

+/+

RA侧壁

0.48

0.23

-/+

-+/+

+-/+

+-/+

+/+

+/+

+/+

+/+

RA侧壁

0.35

0.22

-/+

-+/+

+-/+

+-/+

+/+

+/+

+/+

+/+

CT

0.45

0.38

-/+

+/+

+/+

+/+

+/+

+/-

+/

CT

0.36

0.38

-/+

+/+

+/+

+/+

+/+

+/-

+/

CT

0.36

0.38

-/+

+/+

+/+

+/+

+/+

+/-

+/

RA卵圆窝

0.36

0.30

-/

+/

-/

-/

+/

+/

+/

三尖瓣环

0.35

0.38

-+/+

2-/+

+/+

-/+

+/+

+/+

+-/+

+/+

三尖瓣环

0.38

0.40

-+/+

-/+

+/+

-/+

+/+

+/+

+-/+

+/+

右房后壁

0.49

0.33

-+/+

-/+

+/+

-/+

+-/+

+/+

+-/+

+/+

右房后壁

0.59

0.45

-+/+

-/+

+/+

-/+

+-/+

+/+

+/+

+/+

右房后壁

0.51

0.54

-+/+

-/+

2+/+

-/+

+/+

+/+

+/+

+/+

右房后壁

0.47

0.38

-+/+

2-/+

2+/+

-/+

+/+

+/+

+/+

2+/+

上腔静脉

0.42

0.43

-/+

+/

+/

+

+/

+/

+/

上腔静脉

0.40

0.41

-/

+/

+/

+

+/

+/

+/

上腔静脉

0.36

0.40

+/

2+/

+/

+/

2+/

0/

+/

+/

右上肺静脉

0.47

0.56

+/+-

+/+

+/+

+/+

2+/+

+/+

2+/+

2+/+

右上肺静脉

0.46

0.50

+/+

2+/+

2+/+

2+/+

+/+

+/+

+/+

+/+

右上肺静脉

0.40

0.63

+/+-

2+/+

2+/+

2+/+

+-/+

+/+

+/+

+/+

左上肺静脉

0.32

0.24

2+/+-

+/+

2+/+

+/+

-/+

-/+

2+/+

2+/+

左上肺静脉

0.42

0.75

2+/+

2+/+

2+/+

2+/+

-/+

2-/+

+/+

+/+

左下肺静脉

0.23

0.60

+/+

2+/+

+/+

2+/+

+/+

-/+

+/+

+/+

左心耳基底

0.45

0.60

+/+-

3+/+

3+/+

+/+

-+/+

-/+

+/+

+/+

左房高侧壁

0.33

0.50

2+/+

2+/+

2+/+

2+/+

+/+

+/+

+/+

+/+

*P波形态：房速/窦律

表3.各起源部位的PRI和PCI值比较

右心耳

cs口

无冠窦

RA侧壁

CT

三尖瓣环

右房后壁

上腔静脉

右上肺静脉

PRI

(PR/PP)

0.49±0.11

0.43±0.03

0.43±0.09

0.41±0.06

0.39±0.04

0.37±0.02

0.51±0.03

0.42±0.04

0.47±0.01

PCI(P/PR)

0.55±0.08

0.23±0.03

0.26±0.04

0.24±0.02

0.35±0.03

0.38±0.01

0.43±0.07

0.39±0.04

0.53±0.03

P值

0.05*

0.05**

*右心耳与cs口比较**三尖瓣环、右房后壁和上腔静脉比较（方差分析）

3房速的定位诊断

3.1左房房速/右房房速

aVL、V1导联的P波极性对于区分房速起源点有重要意义（6）、（11）。分析形态特征与靶点的关系可见：右房房速时，V1导联P波为负向或等电位线，但靶点在无冠窦或是冠状静脉窦口附近的房速，因起源点位于房间隔附近，解剖位置更接近左房，因此V1导联P波为正向，而8例左房房速中其中V1导联P波全部为正向，4例aVL导联P波为负向，3例右上肺静脉房速为正向；而29例右房房速中26例aVL导联P波正向，1例双向，1例负向，1例等电位线。其他导联的P波形态无明显规律性，这提示无法通过其他导联P波形态判定与分析房速起源点。

左房房速在II、III、avF导联P波的振幅均较大，显著大于右房房速，似可供辅助判断左房起源的房速。

3.2上部房速/下部房速

房速发作时II、III、aVF导联的P波正向，提示房速起源于心房上部，若为负向提示起源于心房下部。起源于心耳或是上腔静脉的房速II、III、aVF导联的P波正向，起源于冠状静脉窦口或是无冠窦的房速Ⅱ、III、aVF导联P波呈负向波。

3.3界嵴部位房速

起源于高位界嵴部位的房速需与起源于右上肺静脉的房速及窦房折返性心动过速鉴别，右上肺静脉房速在解剖位置上毗邻界嵴高侧位，起源于这两个部位的房速P波形态近似，有一项特征来区分界嵴高侧位与右上肺静脉房速：即P波形态在窦律和房速时的变化，右上肺静脉房速V1导联P波在窦律时为双向而在房速时为完全正向，这种变化未在界嵴高侧位房速或是其他右房房速中发现，右房内标测最提前房波位于心房后壁处，而不在界嵴部位，可以鉴别（6）（12）。但窦房折返性心动过速与界嵴性房速区别困难，尤其是界嵴上部房速，因为窦房结就位于该处，虽然鉴别困难，但射频消融治疗均效果良好。

3.4上腔静脉房速

起源于上腔静脉的房速心内电生理检查结果：程序心房刺激难以重复诱发房速，可被异丙肾上腺素激发，提示其机制与异常自律性有关。由于窦房结位于上腔静脉入口处界嵴上端，此部位起源的的房速P波体表心电图与窦律下的P波相似，I、II、III、aVF导联的P波正向，V1导联的P波正负双向，与相关文献报道结果相似（13），且所有导联的P波无切迹，II导联的P波尖锐，P波顶端夹角小于40o。

3.5PRI值及PCI值的变化

起源于冠状窦口、无冠窦和右房侧壁的房速PCI分别为0.23、0.26和0.24，PRI分别为0.43、0.43和0.41，与其他部位起源的PCI相比显著减小，统计学有显著差异（P0.05），提示毗邻房间隔部位起源的房速，其激动在心房内的传导时间短。右心耳、右房后壁和右上肺静脉的PRI和PCI数值在各起源部位中最大，其中右心耳为0.49和0.55、右房后壁0.51和0.43、右上肺静脉0.47和0.53，提示上述部位起源的激动在心房内传导的时间长，激动在心房内扩布的路径长。总之，观察房速时P波的宽度和P波占PR间期的比率，有助于判断激动的起源。若P波的宽度和P波占PR间期的比率较大，提示起源点远离房间隔区域；反之，提示在房间隔毗邻区域。

4讨论

本研究中我们发现V1导联和aVL导联的P波形态对于区分左房房速和右房房速最有意义。V1导联正向P波预测左房房速的敏感性为％，特异性为72.4％，同样地，aVL导联正向P波或双向P波预测右房房速的敏感性为96.4％，特异性为50％。下壁导联的P波极性有助于区分房速是起源于心房上部还是心房下部，同时下壁导联的振幅在左房房速时显著增大，有助于辅助定位。

本次研究共收集37例房速，其中29例为右房房速，仅8例为左房房速，这提示大部分房速起源于右房，房速病灶的区域并非随机分布，而是多集中在右心耳、界嵴、冠状静脉窦口、三尖瓣环，左房房速的病灶多集中在肺静脉及腔静脉（14）-(16)。我们的结果与相关文献报道一致，说明房速的发生与心房肌纤维的走行、心房的解剖以及心房电学结构等均相关，为房速发作机制的研究有帮助。

本文计算了房速PRI值（房速时PR间期与PP间期的比值）和PCI值（房速时P波宽度与房速时PR间期的比值）。结果提示无冠窦、冠状静脉窦口和右房侧壁位于房间隔附近，激动在心房内同时向左房和右房传播，故此部位起源的房速在心房内的传导速率较快，PCI值最小（0.24），其次为心耳和固有心房壁。通过计算这三个数值可为房速定位起辅助作用。

本研究明确了根据体表心电图P波可区分左右房房速，以及心房上下部的房速。然而根据P波形态区分心房特定部位存在一定的局限性。目前的研究结果存在差异性，这是因为心房结构解剖变异或是器质性心脏病导致除极向量异常所致。因此，心内膜标测包括冠状静脉窦电极的标测是必需的。

本研究仅包括自律性异常和触发活动造成的房速，不包括房内折返性房速，是因为射频消融靶点位于房速折返激动的缓慢传导区，而非异位激动的传出点，消融靶点可能远离出口，其缓慢传导区远离房速起源点。房速消融有效的反应多为房速的频率变化，主要为加速和/或减速，然后房速终止，这可能是射频能量导致病灶心肌的电兴奋性增加、热损伤导致的阈电位改变和早期除极。

本研究只分析了房速时P波的时程和幅度，而未分析P波的具体形态。P波切迹反应了心房除极向量的异常，而本文并未将此纳入研究范畴。

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