室性心动过速诊疗总结

（一）室性心动过速分类

非持续性室速

NSVT

持续性单形性室速

SMVT

多形性室速

室颤/无脉室速

室速/室颤风暴

表现

连续3个及以上室性前收缩

连续3个及以上室性前收缩

连续5个以上QRS波形态不稳定且无明确等电位线和多个导联QRS波不同步

波形、振幅与频率均极不规则

24h内自发室速／室颤≥3次且需紧急治疗

频率

一般-bpm

视具体情况

次bpm

极不规则

视具体情况

特征

在30s内自行终止

持续30S，或虽30S但血液动力学不稳定

器质性心脏病

包括尖扭室速

心脏骤停表现形式

交感兴奋？

病因

肥厚型心肌病、扩张型心肌病、主动脉瓣狭窄和严重二尖瓣反流患者

心肌梗死后

结构性心脏病，如缺血性心脏病、肥厚型心肌病、扩张型心肌病、先天性心脏病和瓣膜病

长/短QT综合征、儿茶酚胺敏感多形室速、Brugada综合征和早期复极综合征

视具体情况

视具体情况

诱因

电解质紊乱和酸碱平衡失调

电解质紊乱和酸碱平衡失调

电解质紊乱和酸碱平衡失调；药物或毒物

视具体情况

视具体情况

症状

可无症状

常伴有血液动力学障碍或低血压、心绞痛、晕厥等

视具体情况

心脏骤停表现

视具体情况

心电图

QRS0.12s，ST-T波方向与QRS波主波方向相反

同前

视具体情况

无法辨认QRS波、ST段与T波

视具体情况

心室率

通常～bpm

通常～bpm

视具体情况

视具体情况

视具体情况

其他表现

房室分离、心房夺获、室性融合波

房室分离、心房夺获、室性融合波

房室分离、心房夺获、室性融合波

视具体情况

视具体情况

鉴别诊断

需要与宽QRS型室上性心动过速鉴别。

1.首先判断血液动力学状态。若不稳定，直接电复律。选用-J，效果不佳时能量应及时加大，情况紧急时可直接选用-J。

2．血液动力学稳定者，询问病史，查阅可及的既往病历材料，了解既往发作情况、诊断和治疗措施。陈旧心肌梗死伴有新发生的宽QRS波心动过速，极可能为室性心动过速。

3．通过12导联心电图寻找室房分离证据。若有室房分离，则可明确为室性心动过速。若无室房分离或无法判断，不要求急性情况下精确诊断，按照室性心动过速处理。

条件允许的情况下可使用以下方法进行鉴别诊断：

1.特征性的心电图表现进行快速判断：

(1)是否存在房室分离，房室分离诊断室性心动过速的特异性高达％，但敏感性差。

(2)是否存在无人区电轴：无人区电轴是指心室除极的额面电轴落在第3相限，即I和aVF导联QRS波的主波均为负向。无人区电轴诊断室性心动过速的特异性几乎为％，但该标准对右心室室性心动过速无效。

2.可常参照aVR单导联法(图C)、Brugada(图A和B)等方法进行分析，其中aVR单导联法最为常用。

A.Brugada四步流程图；B.Brugada三步流程图；C.Vereckei的aVR单导联新流程。符合VT的图形：发作时QRS波呈RBBB型，而V1呈R、qR、Rs,VG呈QS或R/Sl；发作时QRS波呈LBBB型，而V1或V2的Rj皮宽＞30ms，或RS问期＞60ms,v6呈QR或QS，诊断室速Vi/Vt:QRS波初始40ms的激动速率（Vi值）／QRS波终末40ms的除极速率（Vt);VT：室速；SVT：室上速

四、治疗

(一)治疗原则

血液动力学不稳定的患者应立即给予直流电复律。

(二)抗心律失常药物

I类和Ⅲ类抗心律失常药物都是可采用的有效治疗措施，但I类抗心律失常药物对器质性心脏病患者负性肌力作用明显，在预防室性心动过速复发和降低猝死方面作用不明显，有时甚至有害，因此应谨慎应用。用于预防室性心动过速复发或长期给药时，一般使用Ⅲ类抗心律失常药物如胺碘酮、索他洛尔与β受体阻滞剂联用。

1.I类药物：利多卡因(Ib类药物)，适用于血液动力学稳定的室性心动过速(不做首选，与缺血相关的室性心动过速可考虑使用)和心室颤动／无脉室性心动过速(不做首选)。

2.Ⅱ类药物：艾司洛尔和美托洛尔，可用于多形性室性心动过速、反复发作单形性室性心动过速。

3.Ⅲ类药物：胺碘酮，适应证为室性心律失常(血液动力学稳定的单形室性心动过速，不伴QT问期延长的多形性室性心动过速)。

4.Ⅳ类药物：维拉帕米，可以用于特发性室性心动过速。

5.其他药物：硫酸镁可用于伴有QT间期延长的多形性室性心动过速。

（三）.不同类型室性心律失常的治疗原则和建议

1.非持续性室性心动过速的治疗建议：

(1)无器质性心脏病的非持续性单形性室性心动过速一般不是恶性心律失常的先兆，没有预后意义，除注意纠正可能存在的诱发因素外，一般不需特殊急诊处理，症状明显者可口服β受体阻滞剂。

(2)无器质性心脏病的非持续性多形性室性心动过速，应注意评价是否存在离子通道疾病(如TdP等)。

(3)发生于器质性心脏病患者的非持续室性心动过速很可能是恶性室性心律失常的先兆，应寻找并纠正可能存在的病因及诱因。在此基础上β受体阻滞剂有助于改善症状和预后。上述治疗措施效果不佳且室性心动过速发作频繁，症状明显者可以按持续性室性心动过速应用抗心律失常药，一般应使用胺碘酮。

2.有器质性心脏病的SMVT的治疗建议：

(1)治疗基础心脏病、纠正诱发因素。

(2)有血液动力学障碍者立即同步直流电复律。

(3)血液动力学稳定的单形室性心动过速可首先使用抗心律失常药，也可电复律。

(4)抗心律失常药物：首选胺碘酮。利多卡因只在胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌缺血时作为次选药。

3.无器质性心脏病的单形室性心动过速的治疗建议：大多数特发室性心动过速血液动力学稳定，但持续发作时间过长或有血液动力学改变，则需要进行电转复。起源于右心室流出道的特发性室性心动过速可选用维拉帕米、普罗帕酮、β受体阻滞剂或利多卡因；左心室特发性室性心动过速，首选维拉帕米，也可使用普罗帕酮。终止后建议患者射频消融治疗。

4.多形性室性心动过速的诊治原则：

(1)血液动力学不稳定的多形室性心动过速应按心室颤动处理。

(2)血液动力学稳定者或短阵发作者，应鉴别有否QT间期延长，分为QT间期延长的多形性室性心动过速(尖端扭转性室性心动过速)、QT间期正常的多形性室性心动过速和短QT间期多形性室性心动过速，给予相应治疗。

5.心室颤动／无脉性室性心动过速：按心脏骤停处理。

6．室性心动过速/心室颤动风暴：

(1)纠正诱因、加强病因治疗。

(2)室性心动过速风暴发作时若血液动力学不稳定，尽快电复律。

(3)抗心律失常药物：

①首选胺碘酮。快速胺碘酮负荷可终止和预防心律失常发作。但需注意胺碘酮充分发挥抗心律失常作用需要数小时甚至数天。

②抗心律失常药的基础上联合使用β受体阻滞剂(美托洛尔、艾司洛尔)。

③胺碘酮无效或不适用时可考虑利多卡因。

④抗心律失常药物联合治疗，如胺碘酮联合利多卡因。在心律失常控制后，首先减利多卡因，胺碘酮可逐渐过渡到口服治疗。

⑤对持续单形室性心动过速，频率次／min且血液动力学相对稳定者，可置人心室临时起搏电极，在发作时进行快速刺激终止室性心动过速。

⑥应给予镇静、抗焦虑等药物，必要时行冬眠疗法。

⑦若患者已安装ICD，应调整ICD的参数，以便多形性室速能更好地识别和终止心律失常发作。必要时评价射频消融的可能性。

(五)导管消融

经导管射频消融治疗对于部分室性心动过速效果明显，如特发性室性心动过速、束支折返性心动过速等，对于心肌梗死后的室性心动过速，导管消融也有一定的近期疗效。对于既往心肌梗死和复发性症状性持续性室性心动过速患者或者表现为室性心动过速或心室颤动电风暴的患者，若治疗失败或不能耐受胺碘酮或其他抗心律失常药物，推荐导管消融。

(六)ICD植入

年美国心脏协会(AHA)／美国心脏病学会(ACC)／美国心律学会(HRS)室性心律失常患者的管理和猝死预防指南中强调，心脏骤停是心脏性猝死(SCD)的常见原因，ICD是预防高危患者发生心脏性猝死最重要的治疗手段。建议结构性心脏病患者，经最佳药物治疗，预期生存时间1年，左心室射血分数(LVEF)45％，有NSVT或电生理检查能够诱发出持续性室性心动过速/心室颤动、或因非可逆原因的室性心动过速/心室颤动导致心脏骤停、或不明原因晕厥，医院进一步评估有无ICD植入指征。

五、疾病管理

对于有器质性心脏病合并室性心动过速发作后的患者，应对患者进行定期的评估，基本的评估内容应包括询问基础疾病治疗情况，有无再发心悸等心律失常发作的症状，药物治疗情况，是否规律坚持服用药物以及药物不良反应监测。建议患者每3个月进行门诊随访1次。检查内容应包括以下方面：

1．规范化的药物治疗，包括对于射血分数降低的心力衰竭(定义为LVEF≤40％)，推荐使用β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)／血管紧张素受体阻断剂(ARB)／血管紧张素受体．脑啡肽酶抑制剂(ARNI)来降低SCD和全因死亡率，督促患者规律服药并根据血压、心率、心律情况调整改善预后的药物的治疗方案。

2.长期口服胺碘酮治疗的患者需每半年进行甲状腺功能及X线胸片检查，必要时评估呼吸功能。如发现甲状腺功能异常或X线胸片、呼吸功能方面异常，应医院就诊。

3．至少每3个月进行电解质、肝肾功能及心电图的评估，每半年进行1次动态心电图及超声心动图的评估。如发现异常，医院就诊。

4.ICD植人的患者，如发生ICD放电或出现心悸、黑嚎等症状，医院。即使无放电，也应定时(一般半年到1年)到医院进行ICD的测试。

5.对于年轻的(年龄40岁)、不明原因SCD、不明原因的近乎溺死或复发性晕厥患者，若无缺血性或其他结构性心脏病，建议医院评估遗传性心律失常综合征。

6.生活方式管理：包括对结构性心脏病患者的健康宣教，健康生活方式宣教及心脏康复管理。

备注：本文为个人学习用内容，内容总结自：《实用内科学》第十五版、《内科学》人卫版第九版、以及《室性心动过速基层诊疗指南(实践版·)》。如果谬误，欢迎指正。