华医大查房医院阵发房性

文

李康

医院心血管内科

一般情况：女性，61岁

主诉：因“反复心悸伴胸闷2+年”入院

现病史：

入院前2+年，患者无明显诱因反复出现心悸，自觉心律不齐，心动过速，伴有胸闷，偶可伴有心前区隐痛不适，轻微出汗，无头晕、黑矇、晕厥，无咳嗽、喘息、气促，无腹痛、腹胀、反酸、恶心、呕吐等不适。每次持续数分钟至2天左右，曾于我科住院治疗，完善冠脉造影示“LAD近中段轻度粥样硬化改变，D1口部及近段约30%狭窄”，多次入院行动态心电图检查提示：阵发性心房纤颤，阵发性心房扑动，预激综合征，长期口服“参松养心胶囊、达比加群酯胶囊、胺碘酮”等药物治疗，后因经济原因，改服华法林2.5mgQd，因INR超标，调整为1.25mgQd，INR长期维持在2-2.3，院外仍反复出现“心悸”不适。

既往史：

亚临床甲减3+年，长期口服“左甲状腺素钠片25ugQd”

2年前心脏彩超发现“卵圆孔未闭”

否认过敏史、外伤史、手术史

家族史：否认

入院诊断：

阵发性房颤、阵发性房扑？、预激综合征、先天性心脏病卵圆孔未闭、冠状动脉粥样硬化症

辅助检查：

自上而下依次为：

CS78刺激ms，可见旁道间歇性前传

RV刺激ms，可见旁道逆传

术中标测过程中发生房颤

右房三尖瓣环标测

左侧二尖瓣环标测

自上而下依次为：

旁道消融成功后

消融后RVms刺激出现室房分离

环肺静脉消融

关键知识点总结

第一部分：临床基本功

知识点一：疾病诊断应规范化。

按照诊断学要求，疾病诊断的顺序为：

①病因诊断：根据临床的典型表现，明确提出致病原因。如风湿性心脏病、冠心病、先天性心脏病。

②病理解剖诊断：对病变部位、性质、细微结构变化的判断。如二尖瓣狭窄、左心室肥厚、卵圆孔未闭。

③病理生理诊断：是疾病引起的机体功能变化。如心功能不全。

④疾病的分型与分期：如纽约心功能分级II级。

⑤并发症和合并症。按照诊断学要求，本病例报告合适的题目应该是：“预激综合征合并心房颤动一例”。患者没有房性心动过速或室上性心动过速的证据。

知识点二：心脏专科查体。

心脏专科查体包括视、触、叩、听。该患者已诊断卵圆孔未闭，查体应