特殊时期心律失常患者的自我管理

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新型冠状病毒肺炎的肆虐，不仅限制了大家的日常活动，还对许多慢性病患者看病就医带来了困难。出于减少公共场所交叉传染的考虑，非急症患者非必需情况下目前建议暂缓就诊，参医院，也都因疫情防控需要调整了门急诊安排。对于广大患者自身而言，同样面临难题：去医院复查，担心被其他病人传染；医院复查，又担心自己的病情进展加重，耽误了治疗。

其实，不像很医院就诊，多数情况下慢性疾病（如房颤）对患者的危害都是缓慢积累的。如果居家自己控制得好，很长时间也不会带来严重影响。反言之，如果过于依赖医生护士督促，疏忽了自我控制，则在减少就诊的这段时间里，就可能发展出严重的并发症危及生命。所以，我们提倡在特殊时期下，广大心律失常病友应该积极学习自我观察、自我调整，在这段特殊时期内当好自己的家庭医生，减少心律失常对大家的危害。

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心房颤动

心房颤动简介

心房颤动（简称房颤）是老年人最常见的慢性疾病之一，年轻人也有发病，欧洲心脏病学会估计全部成年人中有约2%为房颤患者，以往数据显示大于75岁的老年人10%以上为房颤患者。房颤，通俗来说就是心房跳得不规律了，心房乱发指令，导致心房各部分的心肌各自为政，杂乱无章地自行收缩，每分钟可以快到-次，而且毫无规律，进而影响整个心脏的正常跳动。

房颤主要的临床表现包括心悸，自觉心跳不齐，心动过速等。严重可引起心力衰竭及血栓栓塞（如脑梗死，四肢动脉栓塞等）。房颤的类型包括阵发性房颤，持续/长程持续性房颤。阵发性房颤是指房颤发作不超过1周，可自行终止（多数在48小时内终止）。持续房颤是指持续时间超过1周以上，或者需要医疗干预方可终止的房颤类型。长程持续房颤是指持续时间超过1年的房颤类型。

心房颤动的治疗方式

房颤的治疗包括对节律的治疗（即通过药物或者消融手术的方式，减少房颤发作，恢复正常心律）；心率的治疗（在持续房颤患者身上，通过药物控制房颤的心率，减少症状）；抗栓治疗（通过使用抗凝药物，减少因房颤造成的血栓栓塞事件）。总体来说，房颤的治疗包括改善症状和预防栓塞。

1、阵发房颤患者：对于多数阵发房颤患者，短时的房颤发作若不引起明显的不适（显著心悸、胸痛、呼吸困难、黑曚、意识丧失等），血压无明显下降（小于90/60mmHg），心率过快（超过次/分）可在家中观察，多数发作可在48小时内终止。无既往心跳很慢的病友可服用倍他乐克等药物控制心率情况。若发作持续不缓解，或出现上述情况中的任何一种表现，则应积极就医。就目前的情况，可做好防护工作后，就近就医。

2、持续/长程持续性房颤的患者：对于持续性房颤的患者，需要按时服药。短暂的心率波动不需要马上就医。但出现持续的心率过快（超过次/分），胸痛、胸闷、憋气、黑曚、意识丧失等症状，或出现心动过缓（清醒情况下小于50次/分），应积极就医。

3、抗凝药物：无论何种类型的房颤患者，均应该进行血栓危险程度评分（见表1），超过2分的患者应开始抗凝治疗。常用的抗凝药物包括华法林与新型口服抗凝药物（国内为达比加群与利伐沙班）。

表1.CHA2D2-VASc评分

危险因素评分得分充血性心力衰竭1高血压1年龄≥75岁2糖尿病1中风/TIA/血栓史2血管病变1年龄65-74岁1性别（女性）1总分9

（1）服用华法林的注意事项：服用华法林最重要的事情是定期检测国际标准化比值（简称INR）。INR的正常值为0.9-1.1，服用华法林后INR会升高。理想状态下，INR控制在2-3之间。INR在这个范围内抗凝的作用最好，也就是说尽可能地减少了血栓栓塞的风险，同时出血的风险也很低。一般来说，建议长期服用华法林的患者至少每4周检测一次INR。若患者之前的INR水平一直比较稳定，无特殊情况，可适当放宽到6周检测INR。在此期间，应坚持每日按时、按量服用华法林，并做好服药记录，以便复诊时医师参考。在服用华法林期间还应注意有无出血表现，包括但不限于皮肤明显瘀斑，黑便，呕吐咖啡色物质，咳血，痰中带血等，或剧烈的头痛，意识障碍等。若出现这些表现，提示可能出现出血，应迅速就医。此外，在服用华法林期间还应注意保持饮食习惯的一致，避免大量服用一些特殊食物或明显改变饮食习惯；部分药物也会影响华法林的作用，造成INR的波动。若近期有服用其他药物的情况，也应监测INR。

（2）新型口服抗凝药物：这一类药物包括达比加群与利伐沙班这两种药物。这两种药物在医生指导下正确服用的话，预防血栓的效果是相同的，出血风险也是类似的。食物对这两类药物的影响相对比较小，但是部分药物依旧可能影响它们的效果。服用新型口服抗凝药物期间可2-3个月监测一次血常规、肝肾功能，不需要监测INR。服用药物期间同样注意有无出血的情况，若出现明显的出血情况，也应当积极就医。患者不可自行随意增减药物。

房颤的自我监测和调整

由于房颤的主要危害在于心率快引起心衰，和不规则跳动形成血栓这两个方面，房颤居家观察的重点也就是心率和出血这两个方面。

自我心率监测其实并不困难，有很多方法可以实现。当然，最准确的办法还是心电图记录，尤其对于阵发房颤患者，有不适症状时及时做心电图理论上是最佳的。在目前需要减少就医的情况下，以下几种方法也是相对可靠的。

首先是现在市场上可以买到的家用心电设备，比如某品牌的血压计具有简单记录心电图的能力，而另一些新款的智能手表也能记录心电图，还有一些专门开发的手持式心电图记录器，都可以通过简单操作就把当时的心律情况，以简易心电图的方式记录下来。其次，脉搏的快慢和规律性，也是心律的体现，所以血压计、脉氧仪、监测脉搏波（PPG）的运动手环，甚至自己数脉搏，也都具有参考价值。如果有条件使用智能设备，如智能手表、智能手环的，目前还有部分新产品，提供心电图或脉搏是否房颤的判断功能。对于持续房颤的患者，房颤与否已经不重要了，心率快不快才是比较重要的，这种时候脉搏次数就会略低于实际心率次数（一般不超过10-20次/分）。由于房颤时心跳是不规则的，所以血压计和自数脉搏也会变化很大，忽快忽慢。这时就需要反复多次测量，血压计测量需要至少三次，较接近的两次比较真实，数脉搏需要至少数一分钟。对于多数患者，安静时心率不超过次/分，一般就不至于引起心脏负担过重造成心衰。如果心率快还有心慌症状，进一步控制到安静时80次/分以下可能更好。

由于房颤患者大多需要服用预防血栓的药物，其中按药物特性分为华法林、新型口服抗凝药利伐沙班（拜瑞妥）、达比加群（泰毕全），还有少部分服用阿司匹林。服用华法林的患者相对麻烦一些，需要定期检测INR，即使在特殊时期需要减少就诊，检测INR的间隔一般也不要超过6周。而对于INR经常波动超过2-3范围区间的患者，则需要更经常抽血化验。化验结果如果在2-3的合理范围内，也可以不必找医生确认，按照自己平时的规律继续服用。

服用利伐沙班、达比加群或阿司匹林的患者，一般可以很长时间不需要抽血化验。但是，不论服用哪种预防血栓药物，都需要在日常生活中注意避免外伤，尤其是磕磕碰碰容易造成的“内伤”。一般外伤的出血不用惊慌，使用消毒或清洁的纱布、纸巾等多按压一段时间，一般都可以有效止血。

但是，内脏的出血和自发性的出血，是服用上述药物期间最需要警惕的情况。脑出血、消化道出血、眼底出血、支气管和肺部出血等，这些都是可能致死或致残的严重情况。在家观察期间，需要患者注意有无突发剧烈的头痛，大便色深粘稠或表面带血，视野的突然缺失（表现为某个方向突然看不见东西），剧烈咳嗽后咳出血块或血痰。这些都是危险的内脏出血的信号，需要紧急就医。自发性出血，是指没有外力作用，反复的出现血肿或粘膜出血，有时是抗栓药物效果过强的表现。反复的皮肤淤青，或者尿色发红，都有可能是自发性出血的表现。与之相应，偶尔的鼻衄（鼻腔出血）或刷牙后牙龈出血，这些都不算是严重问题，常常与鼻腔粘膜毛细血管扩张或牙周疾病等相关，而且一般较易自行止血。

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植入起搏器和除颤器患者的自我管理

植入起搏器的患者自我管理

起搏器是一种植入患者体内用以治疗各种缓慢型心律失常的医用电子设备。现在的起搏器具备体积小，寿命长，疗效确切的特点。一般情况下，植入起搏器以后需要注意避免手术侧上肢剧烈活动，避免术侧上肢负重。注意手术伤口附近皮肤的清洁，避免外伤。此外，还应注意避免接触强磁场。一般小型家用电器（如手机、电视、电脑等）不会干扰起搏器的正常工作。注意避免接触发电机、高压电线、变电箱等物体；避免自行修理汽车。正常植入起搏器以后，无特殊情况下，一般一年做一次程控即可。若患者的程控时间在近期，则在无明显不适，无心动过缓的情况下可适当推后程控时间。

植入式除颤器（ICD）患者的自我管理

植入式除颤器（ICD）是一类特殊的起搏器。它除了有一般的起搏功能外，还有放电终止恶性心律失常的作用（如室速、室颤等）。植入ICD的患者一般会合并有器质性心脏病，所以应坚持按医嘱服用药物，避免随意增减、停服药物。有心力衰竭的患者还应注意饮食、尿量、体重的情况，避免劳累、感染，避免心力衰竭加重。

ICD的工作原理是一旦侦测到恶性心律失常发作，仪器在数秒内会释放电流电击心脏，终止心律失常，挽救生命。相当于在患者体内植入一个自动除颤器，随时为患者保驾护航。需要注意的是，ICD并不能减少恶性心律失常的发作，只能一定程度上改变恶性心律失常发作的后果（预防猝死），所以患者应坚持服用药物，整体上减少恶性心律失常发作的机会。

患者植入ICD后，平时一般无明显感觉，但在ICD放电时会有“电击感”，这种感觉的不适程度因人而异。若患者有过少量的“放电感”，无其他不适，可继续服用药物，继续居家观察。若短期内反复出现放电，或伴随有意识丧失、胸痛等不适，则应尽快就诊。就诊时应携带起搏器识别卡。

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其他类型心律失常的自我管理

室性早搏

室性早搏是一类因为心室肌细胞兴奋性升高，异常发放冲动导致的心律失常。可以简单类比为电路中的“漏电”。“漏电”的地方在特定情况下刺激心室形成室性早搏。室性早搏非常常见，可见于正常人群当中，一般不会引起明显的症状。有时频繁的早搏会引起心慌，心跳“停跳感”或者“落空感”。多数情况下，早搏与情绪紧张、激动，过量饮酒、饮用咖啡等有关。所以如果患者以前没有心脏基础病，出现早搏症状，可以先自行休息，避免情绪以及生活方式方面的诱因，多数早搏的症状可以自行消失。如果患者有明显的心力衰竭，以前有心肌梗死或者室性心动过速的病史，出现频繁的早搏症状，或同时伴有胸痛、憋气、意识丧失等情况，则应尽快就诊，避免出现进一步危险。

阵发性室上性心动过速

阵发性室上性心动过速（简称室上速，PSVT）也是一类常见的心律失常。这种心律失常与心脏传导系统先天发育异常有关，可见于各个年龄层中。往往出现在以前身体健康的人群中。室上速发作时心率较快，可达到-次/分钟，少部分可超过次/分钟。患者一般症状明显，会有显著的心慌感觉，少部分患者有头晕等不适。如果以前心脏情况相对健康，发作室上速时没有黑曚、晕厥等严重不适，可首先尝试简单的办法终止。如尝试做Valsalva动作：深吸气后，在屏气状态下用力作呼气动作10~15秒，再呼气。这种动作可以刺激迷走神经的兴奋性，重复该动作有可能终止室上速的发作。此外，按摩颈动脉窦（老年人不建议这种做法）或者刺激咽部都有可能终止这种心律失常的发作。但是如果尝试上述动作不能终止室上速，或者在心动过速中出现其他症状（如头晕、黑曚、胸痛等），还应在做好防护情况下积极就医。

了解了以上一些常见心律失常在家观察和自我管理的知识，广大病友可以在家自行处理一些简单情况，碰到情况也可以先自行大致判断严重程度，不严重的小毛病也就不用再惊慌失措了。与此同时，医院多位专家，和全国同道一起，也开通了网上义诊等多种形式的服务。在这段特殊的时期，和广大房颤病友一起，坚守个人防护阵地，共抗疫情，守护我们每个人的健康。

周菁

医院心内科副主任，主任医师、副教授。专业特长：心脏起搏和心电生理。中华医学会心电生理和起搏分会委员；北京医学会心电生理和起搏分会常委；北京医学会心血管病学分会委员；中国生物医学工程学会心律分会委员；中国医师协会心律学专业委员会委员；中国医疗保健国际交流促进会大健康产业分会常委；北京医学会市级“枢纽型”社会组织专家委员会成员；北京心脏学会常务理事

卫生部心血管疾病介入诊疗培训基地（心律失常介入）导师；中国医药生物技术协会心电学技术分会委员；中国医师协会心血管内科医师分会指南与共识工作委员会委员；中国医疗保健国际交流促进会心律与心电分会委员；国家卫生计生委脑卒中防治专家委员会房颤卒中防治专业委员会委员

中国心血管健康联盟专家理事；中国绿色电生理联盟学术委员会常委；全国医疗服务价格项目规范修订咨询专家；国家医师资格考试临床类别试题开发专家委员会委员；国家医学资格考试临床类别试题开发专家委员会心血管专业组副组长；心血管内科专科医师考试专家委员会委员；卫计委合理用药专家委员会心血管药物专业组专家兼秘书；卫计委合理用药专家委员会办公室专家；中国介入心脏病学杂志编辑委员会委员；中国医学前沿杂志(电子版)编辑委员会编委；中华心律失常学杂志编委；中国心脏起搏与心电生理杂志编委；实用心电学杂志编委；JACCCardiovascularInterventionsChineseeditiononlineversion编委；北京医学会医疗鉴定专家；住院医师规范化培训结业考核题库建设专家（国家卫健委人才交流服务中心）

贺鹏康

年获得北京大学临床医学博士学位，主治医师，目前任职于医院心内科。主要参与房颤射频消融及左心耳封堵方面的基础研究与治疗，在国内外杂志发表多篇文章。

陈尔东

年毕业于北京大学医学部，获博士学位。主要参与起搏器植入和可穿戴设备的房颤监测的临床工作和相关研究，曾获医院内科优秀主治医师、优秀教师。

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