2个病例掌握ldquo看不见P波的心

“看不见P波的心动过速”是什么？最可能的机制？怎样紧急处理？我们通过2个病例解析上述问题。

24岁女性患者，有阵发性心悸的病史，因医院就诊，考虑为肠炎。患者自述有心悸症状，故给予其远程心电监护，在晚上监控仪发现了心动过速的证据。图中节律是什么心律失常？

图1

分析

图1解析：窦性心动过缓，房性早搏，窄QRS波室上性心动过速（“看”不见P波的心动过速），房室结折返性心动过速。

图1中有3种不同的节律带。第1条上，头两个QRS波是窦性心律，频率为42次/分。QRS波前面有P波（*），PR间期为0.18s。第3个QRS波是早搏，它和之前的QRS波形态相同，前面也有P波（^），但是形态和之前的P波不同，PR间期更长（0.24s）。第4个QRS波也是早搏，和之前的QRS波形态相同，其前面也有P波（▼），与第3个P波形态相同，但是PR间期更长（0.32s）（┌┐）。故第3个和第4个QRS波是房性早搏。在第4个QRS波（早搏）之后，是一个节律规律的次/分的心动过速。其QRS波的形态和第4个QRS波相同。但是在QRS波之前或之后看不到P波，因此这是一个窄QRS波“看”不见P波的心动过速，最常见的病因是房室结折返性心动过速（AVNRT）。

本例心动过速的触发属于AVNRT的典型触发方式，即一个伴有长PR间期的房性早搏的出现，AVNRT的机制是房室结内存在两条路径：第一条是快径路，传导快但是复极和恢复期长，即不应期长，第二条路径传导慢但是复极和恢复期短，即不应期短。这两条路径在房室结内首尾相连，形成环路。

如果在快径路除极或者恢复之前有一个房性早搏出现，那么这个早搏便会通过慢径路前传激动心室，导致一个长PR间期。如果冲动到达环路远端时快径路已经恢复传导，那么这个冲动便同时可以前传心室又可以通过快径路逆传心房。如果逆传心房的冲动到达慢径路时慢径路已经恢复传导了，则此冲动又可以进入慢径路前向激动心室。如果这个过程继续下去，一个折返性心动过速便产生了。因为心房和心室的激动是同时的，所以看不到P波，即是一个“看”不见P波的心动过速。

第2条节律带显示了2个窦性波，频率为56次/分，PR间期为0.18s。第3~6个有着相同形态的QRS波，但是前面的P波（+）却有着不同的形态，因此，这是频率为84次/分的房波，第7个QRS波是提早出现的，频率为次/分，其前面的P波与之前的P波形态相近（●），但PR间期进一步延长（0.32s）（└┘）。在这一跳后面是一段次/分的节律规整的心动过速。这是一个AVNRT，和第一个节律带上的心动过速类似。

第3条节律带记录了AVNRT的突然终止，终止后的头两个QRS波（↑）前面没有P波，因为这两跳是频率为60次/分的交界性逸搏，在这之后，是一段频率为72次/分的窦性心律。

第4条节律带再次记录了AVNRT的发作，还是因为一个房性早搏（^），后面是一个长PR间期和提早出现的QRS波（*）。

69岁老年女性，患有冠状动脉疾病，因突发头晕、心悸被送往急诊室，做了一份心电图（图2A）。除了快速心率之外，她的体格检查都是正常的，在建立了静脉通道之后，给予了患者静脉用药，然后心动过速突然终止了，随即症状也缓解了，之后又做了一份心电图（图2B）。

图2A

图2B

心动过速最可能的机制是什么？

急诊室应该怎样紧急处理这位患者？

分析

心电图2A分析：窄QRS波，“看”不到P波的室上性心动过速，房室结折返性心动过速，频率相关的右束支传导阻滞，电轴左偏，陈旧性下壁心梗，胸前导联低电压。

心电图2A节律规整，频率为次/分，在任一个QRS波前后均看不到P波。QRS波时限延长（0.14s），存在右束支传导阻滞图形，V1导联呈RSR′（→），Ⅰ和V6导联有宽S波（←）。电轴左偏，在0°~–30°（QRS波在Ⅰ和Ⅱ导联上直立，在aVF导联为负向）。Ⅲ和aVF导联上有Q波（↑），意味着存在下壁陈旧性心梗，这同时导致了电轴的左偏，QT/QTc间期延长（/ms），但如果把延长的QRS波时限考虑进去的话则是正常的（/ms）。胸前导联低电压（每个导联振幅10mm）。

这是一个室上性心动过速，图中看不到具体的P波，因此是一个“看”不到P波的心动过速，最有可能的病因是典型的房室结折返性心动过速（AVNRT）。发病原因是房室结存在双径路，快径路传导快但是恢复慢，即不应期长，慢径路传导慢但恢复快，即不应期短。这两条径路在房室结内首尾相连形成环路。

在窦性心律下，激动是通过快径路传导至心室，慢径路并不参与，但是，如果在快径路恢复之前，出现一个房性早搏并到达房室结，那么此冲动便通过慢径路前向传导激动心室（因此会出现一个长PR间期）。如果冲动到达希氏束时快径路已经恢复了，那么此冲动可以进入快径路快速逆传回心房。因此，会出现心房和心室的同时激动，导致P波的不可见。如果当冲动逆传回心房时慢径路已经恢复了，那么此冲动可以再次进入慢径路，这个过程持续下去的话就能导致折返性心律失常的出现，即慢-快型AVNRT。

在紧急情况下，可以用能影响到房室结电生理特性的药物来终止AVNRT，包括腺苷、β受体传导阻滞剂（口服或者静脉途径）、钙离子拮抗剂（口服或者静脉途径）或地高辛。针对AVNRT的长期治疗包括β受体传导阻滞剂、钙离子拮抗剂、地高辛或采用射频消融。

本文内容节选自《波德瑞德（Podrid）临床心电图解析（卷5B）窄和宽QRS波心动过速实践病例》（天津科技翻译出版有限公司出版）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。

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