学科动态到紫云县妇幼保健院

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余振球教学查房

年2月26日，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血科主任余振球教授，到紫云县妇幼保健院妇产科进行教学查房，紫云县妇幼保健院院长洪流全程跟随学习。

24岁女性患者，因“停经36+6周，产检发现血压升高10天”于年2月23日17:56入院。班广艳继续汇报病例如下：

一、病历资料余振球教学查房1、病史

现病史：平素月经周期规律，LMP：年6月10日，EDC：年03月17日。停经1+月后查尿HCG阳性。遂就诊于本院行彩超提示：宫内早孕(未见单具体不详)。孕早期无明显恶心、呕吐、食欲不振等早孕反应。无腹痛及阴道流血史。否认药物、放射性及有毒物质接触史。

孕15+2周于浙江省妇幼保健院产检建卡，查血艾滋、梅毒为阴性，乙肝两对半：HBSAG、HBCAB均阳性。血型：O型，RH(+)，丈夫血型：O型，RH(+)。

停经5+月感胎动至今，腹随孕期增加渐膨隆。整个孕期定期产检，产检结果未发现明显异常。孕中期作唐氏筛查及四维彩超检查未见明显异常(未见单)，未作OGTT。孕中、晚期无头晕、眼花、心慌、气促，无下肢水肿、皮肤瘙痒，无异常阴道流血、流液等不适。

-02-13于长顺县妇幼保健院产检，测量血压/88mmHg，嘱密观。为进一步诊治，遂就诊于我院门诊，测量血压/mmHg，入院后测血压/mmHg，休息30分钟后复查血压/mmHg，该妇患病后无头晕、头痛、眼花、心悸，胸闷、气促等不适，无腹痛及阴道流血流液，遂收入院治疗。近来自觉胎动好，精神、饮食、睡眠可，二便正常，体重逐渐增加。

经史：14岁初潮，月经周期规律，3-4天/30-37天，MP：年06月10日，量中等，颜色鲜无痛经。

婚育史：23岁结婚，丈夫体健，G1P0。

既往史：既往体健。

个人史：无吸烟史，无饮酒史，无冶游史。

家族史：父母健在；家族中无遗传病及传染病史。

2、体格检查

BP/mmHg，身高cm，体重60kg，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。无畸形，心率68次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，无压痛、反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未扪及。

产科检查：腹部：宫高27cm，腹围90cm，胎方位LOA，胎心次/分，胎体重估计：g，无宫缩。骨盆测量：骼前上棘间径23cm，骼嵴间径26cm，骶趾外径19cm，坐骨结节间径9cm。阴查：宫颈管质中，居中，消退30%，宫口未开，先露头，S=-3，宫颈成熟度评分2分，羊膜囊存。

妊娠高危风险评估：橙色+紫色。

3、辅助检查

白细胞8.5×/L，红细胞3.07×/L↓，血红蛋白.00g/L↓，中性粒细胞百分比72.80%。血小板.00×/L。

尿液分析：PH5，白细胞个/UL，红细胞33个/UL，蛋白阴性。

血生化：钾4.34mmol/L，钠.83mmol/L，氯.49mmol/L。AST28.3U/L，ALT20.7U/L，Cre74.2umol/L，eGFR97.47ml/min，UA.19umol/L↑，GLU4.45mmol/L，TG2.13mmol/L，TC4.41mmol/L，HDL1.11mmol/L，LDL3.96mmol/L，

甲状腺功能：TSH4.28mIU/L，T32.8ng/mL↑，T.4ng/mL，FT32.91pg/mL，FT.2pg/mL↓。

凝血功能、D-二聚体、微量元素均未见异常。

乙肝两对半：HBSAG、Hbcab均阳性。艾滋、梅毒、丙肝均未见异常。

心电图：窦性心动过缓HR54次/分，心电轴+5°。

彩超提示：双顶径86mm，头围mm，腹围mm，股骨65mm，羊水最大深度71mm，指数，胎盘II-级，羊水正常范围，脐血流未见明显异常：胎监评分9分。报告提示：1.单活胎晚期妊娠；2.胎方位-LOA3-胎盘I-级；4.羊水正常范围；5.脐血流未见明显异常。

4、初步诊断

1）重度子痫前期

2）G1P0孕36+6周LOA

3）乙肝病毒携带者

4）高危妊娠：橙色预警

5、诊疗经过

2月23日：盐酸拉贝洛尔mgQ12H+硝苯地平缓释片20mgQ8H，测-/80-92mmHg。

2月24日：因担心血压下降幅度大影响胎儿灌注，停用硝苯地平。

2月25日07：10测血压/mmHg，加服硝苯地平缓释片后测血压降至/98mmHg。后患者血压波动大，可高至/mmHg，加服硝苯地平缓释片后都能下降。

今晨血压/mmHg，予硝苯地平片10mg口服，血压将至/92mmHg。

（二）教授查房洪流、陆兴梅参加教学查房1、点评

1）高血压患者的病历书写时避免“二便正常”这样的话，小便情况要具体写“夜尿几次，白昼尿几次”，以便判断患者是否有夜尿增多情况。

2）血压升高之前有无咽痛、发热等感染相关症状应记录清楚，以便排查是否有炎症性高血压，尤其是这样年轻高血压患者，现在怀孕了，很多检查都受限，病史询问成了最主要的诊断依据。

3）逻辑要清晰，若均以孕期为时间轴，需统一。

2、病史核实与补充

余振球问：硝苯地平缓释片第一次是什么时间吃？

妇产科护士长韦继欢答：早上八点，第二次是晚上八点。

余振球指出，以后要改，第一顿降压药一起床就吃。

陆兴梅不解地问：这是为什么呢？

余振球讲解，人的血压有两个高峰，早6到8点就高啦，晚6到8点。冬天的衣服要什么时候买？（正在大家都等着余教授接着说原因时，突然调转话题，大家都在疑惑）。

韦继欢答：夏天买，即便宜又有准备。

余振球高兴的笑了，对，所以下午的降压药要在什么时候吃？

韦继欢答：下午5点钟。

余振球讲解，口服降压药要在血压波动高峰来临之前吃，在血压高峰的时候药效刚好发挥，就能控制好高峰时段的血压。突然狡猾的一笑，那早上的降压药什么时候吃？

有人说早上5点，有人说一起床。

在大家争论时，余振球讲解，前面已经说了，一起床就吃。有的人起得早，有的人起得晚，你不能说把人叫醒来吃药再让他接着睡，这样就打乱了原有的生物钟了。

大家笑着说到：我们竟然现在才知道这些，学无止境呀。

通过详细询问病史，患者本次孕15+2周于浙江省妇幼保健院产检建卡时人生首次测血压，当时血压为-/？mmHg。之前无发热、咽痛，当时无不适，夜尿0次。未口服药物治疗。病程中无胸闷、胸痛、夜间阵发性呼吸困难，夜尿0次，白昼尿4-5次。余病史同原病例。

3、病情分析

1）高血压原因。妊娠期高血压是孕20周以后发生的高血压，且在产后12周血压恢复正常。

余振球问，若按病例中记录，患者孕35+3周于长顺县妇幼保健院产检，测量血压/88mmHg，是慢性高血压伴妊娠还是妊娠高血压综合征？

班广艳答：孕20周以后就是妊娠期高血压。

余振球讲解，不对，如果患者此前测血压是正常的，孕20周以后测血压高叫妊娠期高血压。但如果患者之前未测过血压，不知道血压水平，就叫说不清楚。

余振球问：该患者要考虑什么？

紫云县妇幼保健院内二科医生韦胜琴回答：该患者孕15+2周测血压升高，是慢性高血压伴妊娠。

余振球笑道，对。

该患者看似血压波动大，单看用药情况，患者对拉贝洛尔+硝苯地平效果很好，单用拉贝洛尔效果不佳。好在使用拉贝洛尔时间不长，可停用，立即完善儿茶酚胺检查。对于降压药物要找出单个药物的敏感性，嘱咐班广艳归纳药前、药后的血压变化情况。

血压波动大有4种原因：

①使用短效药物降压药物，未按血压波动规律服药；（该患者使用的药物均需要服用2次，而入院后的降压一会儿使用一天2次，一会儿使用一天3次，还有临时加药的。未按血压波动规律服药可出现血压波动大）。

②特殊人群，老年人、肾结石患者；（该患者不是）。

③继发性高血压；（嗜铬细胞瘤等继发性高血压，患者也可出现血压波动大）。

④心血管疾病发作时；（未问出心血管疾病相关症状，故心血管疾病导致血压波动大暂不考虑）。

2）患者真的是用了拉贝洛尔以后血压升高了吗？次日整理出患者服药前后的血压情况进行了对比，详见表1。

表1患者入院后血压监测及用药情况

从表1可以看出，患者入院后一共使用拉贝洛尔片5次，前三次口服前、后血压变化不明显，第四次服药后约3个小时，患者血压出现明显升高，乍一看像是使用拉贝洛尔以后出现的。仔细分析患者的服药时间，盐酸拉贝洛尔片为一天3次，竟需要夜间将患者叫醒服药，药物即未在血压高峰时段之前服，还打乱患者生活节奏。血压高峰来临时降压药物未起效，所以出现了血压不降反升的假象。

该患者对硝苯地平缓释片敏感，若担心胎盘供血不足，可换用孕妇可用的10mg一片的硝苯地平缓释片，早上一起床就吃，下午4-5点服用第二次，若担心夜间、清晨高血压，可在睡前再吃一次，无需夜间叫醒患者服药打乱生物钟。加药时测血压要密切，服药前血压和药物起效后的血压数值是评价药物敏感性的证据。

2月27日早上8点50，余振球再次来到病房，得知患者清晨血压/mmHg，只予硝苯地平片1片口服，复测血压/90mmHg。

3、知识点汇集

血压波动存除了上述提到的双峰情况，还有在昼夜节律。正常时血压在24h内呈生理的节律性波动，即日间血压上升，夜间血压下降，波动曲线类似长勺柄型，此节律为10%~20%。因此高血压患者调药前监测24小时动态血压科有效观察血压高峰期、昼夜节律等，便于调整药物剂量、服药时间等。调整药物药效稳定后，还需复查24小时动态血压，评价药物效果，以便调整治疗方案等。

血管平滑肌细胞膜上有两种肾上腺素能受体，α受体和β受体。α受体兴奋收缩外周血管，β受体兴奋扩张外周血管。嗜铬细胞瘤患者分泌儿茶酚胺过多，该物质主要作用于α受体，使外周血管收缩，血压上升。当使用β受体阻滞剂之后，β受体的舒张血管的作用受到抑制，α受体占优势，收缩血管出现血压不降反升现象。

高血压和妊娠的关系：

①先得高血压，后妊娠，血压变化不大，考虑妊娠合并慢性高血压。

②之前无高血压，妊娠20周后血压升高，考虑妊娠期高血压。

妊娠期高血压疾病严重威胁母儿健康和安全，是产科常见的并发症，子痫前期/子痫是孕产妇死亡的重要原因之一。育龄期女性孕前测血压及孕期监测血压很重要，孕前高血压中继发性高血压的筛查可行性要比孕期方便得多（孕期很多检查受限制）。高血压尤其是孕期高血压的治疗除了根据药理机制选用合适的降压药外，根据血压波动规律按时给药也很重要。

贵州省高血压诊疗中心第十四批短期进修学习班学员六医院内一科医生昝贵连

到紫云县妇幼保健院：

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