高危室性心律失常的急诊处理

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HAOYISHENG导语

高危室性心律失常的急诊处理，你会吗？

恶性心律失常患者的诊疗

心律失常的所谓“恶性”，是因其造成血流动力学的不稳定而危及生命，恶性心律失常是患者猝死的原因之一，因此称之为高危。年心肺复苏指南成人心动过速（版指南心律异常部分并未更新）的处理流程包括：①判断患者血流动力学是否稳定，有无低血压、意识丧失、休克、心衰及缺血症状；②若存在上述情况，立即进行电复律治疗，此时无需进一步诊断；③血流动力学稳定的患者应进行12导联心电图检查，明确QRS宽度。

诊断

心律失常急性处理的一个重要原则就是判断患者有无血流动力学障碍，对存在障碍者进行快速诊断，不需过分苛求完美的诊断流程，包括心电图；对这类患者的治疗措施也要快，快速心律失常患者多采用电复律治疗；心电图判读主要是在血流动力学相对稳定的患者中进行。

面对血流动力学稳定的宽QRS心动过速患者时急诊诊断步骤如下：①简单询问病史，如心脏病史和可能的诱因、既往有无类似发作情况、以往的诊断考虑；②12导联心电图和/或食管心电图，主要寻找室房分离的证据；③不要求做出十分精确的诊断，如有困难，则以“宽QRS心动过速”诊断即可，因为各种机制的宽QRS心动过速在指南中的处理原则是相同的。

既往心肌梗死是非常重要的考量因素，若心肌梗死在前、宽QRS心动过速在后，95%以上是室速。对于左室射血分数重度下降者，发生室速的可能性也非常大。若明确为室上速，按照室上速处理；若明确为室速，或无法明确诊断（诊断为宽QRS心动过速），按室速处理，可直接行同步电复律（因患者情况稳定多需麻醉）或首选胺碘酮治疗。

进一步学习：心电图分析升级

心电图中室房分离不仅包括完全室房分离，还包括心室夺获、融合波及室房不等比例传导。这些都是最可靠的室速证据，但只见于20%~50%的室速，有时需仔细辨认心电图。

此外，医生还可以根据电轴的变化进行分析。异常电轴，特别是新出现的异常电轴，支持室速诊断，还有无人区电轴（西北电轴）及V1负向波时电轴右偏。

胸前导联的同向性，尤其是负向同向性强烈提示室速；正向同向性多为室速，但需除外左后旁路前传。

VrckiaVR单导联分析法也可用于室速诊断，但分析过程需要时间，可能不适用于急诊情况。

对于单形宽QRS心动过速，当患者血流动力学稳定时可选取一些方法进行鉴别，其中最可靠的是室房分离，其他方法也可辅助诊断，但没有一种方法是百分之百有效的，所幸指南对此类心动过速的处理方法是一致的。

多形性室速

多形性室速患者一般存在血流动力学不稳定情况，可蜕变为室颤。血流动力学不稳定者应按室颤处理；血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长，伴QT延长者为尖端扭转性室速（TdP），不伴QT延长者为多形性室速，二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理。诊断TdP的有效的方法是辨别室速发作的开头有无间歇依赖现象（短-长-短周期）。

获得性长QT（原发性多为遗传且少见）有一定的诱发因素，处理这类患者的方法包括：①停用一切可以引起QT的药物，在患者病史及医嘱中逐一排查；②其次是静脉补镁：若已造成心脏骤停，1~2克硫酸镁用5%GS10ml稀释后快速静注，以后2克/~ml液体静注，以后可持续静滴；③静脉补钾，最好补到4.5~5.0；④心动过缓者可用临时起搏器（起搏频率超过90次/分）；⑤等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品、异丙肾上腺素；⑥禁用胺碘酮等抗心律失常药。

不伴有QT延长的多形性室速多有诱因，如缺血、缺氧、急性心衰等，无QT延长及间歇性依赖现象，患者多存在窦速，一个早搏即可诱发。此类患者的处理方法一般为病因治疗，例如再灌注治疗，缺血者可使用β受体阻滞剂、利多卡因，其他情况可用胺碘酮、利多卡因等，血流动力学不稳定及时考虑电复律。

少见多形性室速

多形性室速伴短QT间期

多形性室速伴短QT间期是一种多基因遗传性心律失常疾病，患者有猝死高危，QTc间期一般≤ms，心房或心室不应期明显缩短。

极短联律间期室速

这类室速的首个早搏与正常QRS波群的联律间期非常短，一般为~ms，QT间期正常。急性发作可行电复律，血流动力学稳定者用药首选维拉帕米，长期治疗建议植入ICD。

Brugada综合征

Brugada综合征是一种常染色体显性遗传性疾病，心电图表现为左束支传导阻滞图形和V1~V3导联J点上移，J波形成，下斜型ST段、ST段马鞍形抬高。急性发作可用电复律治疗，反复发作者静脉应用异丙肾上腺素减少发作，长期治疗考虑ICD。

儿茶酚胺敏感性多形室速

儿茶酚胺敏感性多形室速是无结构性心脏病患者由运动诱发的多形性室速，典型发作者呈双向性室性心动过速，可进展为心室颤动。表现为晕厥、运动或情绪激动时出现多形性室速。治疗首选β受体阻滞剂，植入ICD是预防心源性猝死的有效方法。

总结

血流动力学状态是决定处理决策的重要因素，对急诊医生基本心电图判读的要求不高，但有进一步提高的空间。急诊处理以患者病情危急程度为根据，强调效率，不过分追求完美的程序，及时正确的处理是抢救成功的关键。

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指南涵盖了室性心律失常和心脏性猝死，是对既往多部指南的更新。从室性心律失常的流行病学、发生机制、预防和治疗等方面做了全面具体的阐述，并采取了全新的写作方式，利用表格、文字、流程图等表述问题。

此外，指南首次从成本效益角度考虑了治疗的价值，首次强调了临终关怀在室性心律失常和猝死高危人群中的意义，并作出相应推荐。

表推荐级别和证据水平

检查与评估要点

指南继续肯定了心电图、运动试验、动态心电图、超声心动图、心脏MRI、心脏CT、BNP/NT-proBNP、电生理检查在诊断及评估预后方面的作用。

推荐植入型心电监测器用于疑似室性心律失常引起偶发症状（包括晕厥）的患者（IIa，B-NR）。

肯定了患者及家属基因检测，对心脏骤停/心脏性猝死危险分层的必要性（I，C-EO）。

治疗及急诊处理要点

抗心律失常药物和导管消融是室性心律失常的主要治疗手段。指南着重提出，对于射血分数降低的心衰（HFrEF，LVEF≤40%），推荐使用β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂和ACEI/ARB/ARNI来降低心脏性猝死和全因死亡率（I，A）。

对于室速/室颤风暴，β受体阻滞剂或其他抗心律失常药物、导管消融无效或不耐受或不能使用上述治疗方法的患者，建议去心脏交感神经术治疗（IIb，C-LD）。

对于血流动力学不稳定的室性心律失常，若除颤后反复发作，推荐静推胺碘酮，有助于稳定心律。血流动力学稳定的室速，可选择普鲁卡因胺（IIa，A），其次为胺碘酮或索他洛尔（IIb，B-NR）。

室颤或多形性室速导致心脏骤停者，若CPR、除颤和血管加压素治疗无反应，推荐静脉注射利多卡因（IIa，B-NR）。但不推荐利多卡因和大剂量胺碘酮用于疑似急性心梗患者预防室速（III，有害，B-NR）。

宽QRS波群心动过速起源不明者，使用钙通道阻滞剂可能有害（III，有害，C-LR）。

特殊疾病患者的管理

1．缺血性心肌病

指南继续肯定了ICD在缺血性心肌病的一级和二级预防中的重要地位：（1）ICD在二级预防中的治疗价值适中（中值，B-R）；（2）ICD在室性心律失常所致心脏性猝死的一级预防中，具有高价值（高值，B-R）；（3）当根据患者的并存疾病和心功能状态推测患者的室性心律失常风险很高、非心律失常（心源性或非心源性）死亡风险低时，患者更能从ICD治疗中获益。

指南肯定了导管消融的作用：（1）陈旧性心梗，症状性室速反复发作，或室速/室颤风暴，若胺碘酮及其他药物治疗无效或不能耐受，推荐导管消融（I，B-R/B-RN）；（2）缺血性心肌病合并持续性单形性室速，单纯冠脉血运重建不足以有效放置室速复发（III，无益，C-LD）。

2．非缺血性心肌病

ICD仍是治疗基石，指南纳入了更多证据。尽管DANISH等临床试验的结果，指南仍建议扩张型心肌病在最优化治疗（包括药物治疗）基础上，NYHAII-III及，LVEF≤35%，预期生存时间≥1年的患者，应植入ICD（I，A）。

植入ICD的非缺血性心肌病患者，反复发作室性心律失常或恰当放电治疗，经程控优化后无改善，可给予β受体阻滞剂、胺碘酮或索他洛尔（IIa，B-R）。

植入ICD的非缺血性心肌病患者，反复发作持续性单形性室速，ATP治疗无效或不能耐受，建议导管射频消融（IIa，B-NR）。

3．致心律失常性右室心肌病

指南肯定了基因检测及筛查的重要性（I，B-NR）。药物治疗推荐β受体阻滞剂（I，B-NR）。药物治疗无效或不能耐受，持续性室速反复发作，推荐联合心内、外膜导管消融（IIa，B-NR）。

心脏性猝死高危者（心脏骤停生存者，持续性室速、心功能异常、RVEF/LVEF≤35%），推荐植入ICD（I，B-NR），合并晕厥且考虑为室性心律失常所致，推荐植入ICD（IIa，B-NR）。

4．肥厚型心肌病

ICD是改善预后的基石。室速/室颤导致心脏骤停的幸存者，或出现自发性持续性室速并导致晕厥或血流动力学不稳定，推荐植入ICD（I，B-NR）。

合并下列一项危险因素，预期生存时间＞1年，植入ICD是合理的：（1）最大左室壁厚度≥30mm（IIa，B-NR）；（2）至少有个直系亲属出现可能与肥厚型心肌病相关的猝死（IIa，C-LD）；（3）过去的6个月，出现至少1次不明原因晕厥（IIa，C-LD）。

合并非持续性室速或运动后血压发生显著变化，排除其他猝死高危因素，可考虑植入ICD，但获益上不确切（IIb，B-NR）。

肥厚型心肌病伴持续性室速/室颤，不能或不愿植入ICD，可使用胺碘酮（IIb，C-LD）。

5．Brugada综合征

无症状只诱发Ⅰ型Brugada心电图者，推荐随诊观察而不治疗(Ⅰ级，B-NR)。

高危患者首选ICD治疗：自发I型Brugada综合征，若出现心脏骤停、持续性室性心律失常或者近期出现疑似持续性，预期生存时间1年，推荐植入ICD(Ⅰ级，B-NR)。

药物治疗及导管消融作为补充：（1）Brugada综合征多形室速导致ICD反复电除颤者，推荐加用奎尼丁或导管消融治疗（Ⅰ，B-NR）；（2）Brugada综合征自发I型Brugada心电图，若有症状性室性心律失常，不适合或拒绝ICD者，推荐用奎尼丁或行导管消融术（Ⅰ，B-NR）。

6．心肌炎

巨细胞性心肌炎，预期生存时间1年，在最佳药物治疗基础上仍有室颤或血流动力学不稳定的室速，可考虑植入ICD。

7．长QT综合征

长QT综合征，静息QTc间期ms者，推荐使用β受体阻滞剂；高危长QT综合征，若β受体阻滞剂无效或不能耐受，推荐联合强化治疗，按其分型选择药物、去左心交感神经术和/或植入ICD（Ⅰ，B-NR）。

8．儿茶酚胺敏感性多形性室速

推荐使用β受体阻滞剂；已用适度或最大耐受量的β受体阻滞剂，若仍有反复持续性室速或晕厥者，推荐强化治疗，联合使用药物（β受体阻滞剂与氟卡胺），去左心交感神经术和/或植入ICD（Ⅰ，B-NR）。

9．心脏结构正常者

药物治疗：推荐β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂减少发作和缓解症状，无效或不耐受，可使用抗心律失常药物。

导管消融：推荐用于流出道、二尖瓣及三尖瓣、乳头肌室性心律失常以及分支折返性室速、单形性室早触发的特发性室颤；单形性室早频发发作（总数＞15%），药物治疗无效或不能耐受，推荐导管消融。

10．妊娠期女性

若妊娠女性合并心律失常，需要植入ICD或导管消融，在孕期进行是合理的，最好再妊娠中期或后期进行（I，B-NR）。长QT综合征患者，在妊娠期、产后及哺乳期均可连续使用β受体阻滞剂（I，B-NR）。持续性室性心律失常患者，电复律安全有效（I，C-EO）。

11．老年患者合并多种疾病

老年患者合并多种疾病者，若符合ICD一级预防适应证，预期生存时间＞1年，植入ICD是合理的。

全皮下ICD的推荐

符合ICD植入标准，但缺乏合适的血管入路、感染高风险，目前不需要，预期将来也不需要起搏来治疗心动过缓或终止心动过速，目前无CRT适应证，预期将来也不需要植入CRT的患者，推荐植入全皮下ICD（I，B-NR）。

符合ICD适应证，目前不需要，预期将来也不需要起搏来治疗心动过缓或终止心动过速，目前无CRT适应证，预期将来也不需要植入CRT的患者，植入全皮下ICD是合理的（IIa，B-NR）。

对于合并心动过缓需要起搏治疗，合并心力衰竭需要CRT治疗，或者需要抗心动过速治疗终止室速的患者，不应当植入皮下ICD（III，B-NR）。

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