学术前沿计划性剖宫产中脊髓性低血压及

文章来源：窦性心动过缓发布时间:2021-12-21 14:28:20 点击数：次

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译者：吴婵1、岳莎莎2

单位：1.医院

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背景

脊髓性麻醉后的母体低血压以及麻醉至分娩的时间间隔可能是新生儿酸中毒的潜在危险因素。

目的

这项研究旨在探索计划性剖宫产中从脊髓麻醉到分娩的时间间隔与脊柱低血压之间的关系及其对新生儿结局（主要是新生儿酸中毒）的影响。

研究计划：我们使用电子病历对妊娠/7至/7周之间进行脊髓麻醉下计划性剖宫产的单胎妊娠妇女进行了回顾性分析。脊髓性低血压的发生、麻醉至切皮和切皮至分娩的时间间隔（分钟）是主要研究变量。此外，我们开发了脊柱性低血压指数以说明产妇低血压的持续时间和幅度。脊柱性低血压指数的第90个百分位数定义为持续性脊柱性低血压组。主要结局是新生儿酸中毒（pH值≤7.1或碱缺乏≥12.0）。使用单变量多因素逻辑回归模型计算比值比。多元分析包括散发性脊柱性低血压或持续性脊椎低血压、使用血管加压药、麻醉至切皮和切皮至分娩时间间隔。

结果

我们纳入了名女性，值得注意的是，有43.4％的病例经历过至少1次脊柱低血压事件（偶发），有14.8％的人经历了持续性脊柱低血压。新生儿酸中毒发生在3.4％的偶发性脊椎低血压病例中（OR1.83；95％可信区间2.27-2.87，在5.8％的持续性低血压病例中发现新生儿酸中毒，（OR3.00；95％可信区间1.87-4.80）。麻醉至切皮时间间隔和切皮至分娩时间间隔均与新生儿酸中毒显著相关，表现如下：在第90%截断值时，新生儿酸中毒的OR比分别为3.82（95％可信区间，2.03-7.19）和2.94（95％可信区间，1.70-5.10）。使用麻黄碱（OR2.42；95％的可信区间为1.35-4.32）而不使用去氧肾上腺素（OR0.76；95％的可信区间为0.34-1.72）也与更多的新生儿酸中毒病例相关。妇女的年龄、胎龄、新生儿出生体重、胎先露以及以前的剖宫产次数与新生儿酸中毒无关。在多变量分析中，麻醉至切皮和切皮至分娩的时间间隔，使用血管加压药以及持续性脊柱性低血压与新生儿酸中毒独立相关。调整后，仅发生偶发性脊柱低血压的妇女中其新生儿酸中毒风险并未增加。新生儿酸中毒或主要研究变量均未与新生儿并发症（例如新生儿的短暂呼吸急促、呼吸窘迫或入住新生儿病房）相关。

结论

计划性剖宫产时新生儿酸中毒很常见。但是，严重的围产期并发症很少。持续性脊柱低血压和麻醉至切皮和切皮至分娩间隔延长对新生儿酸碱平衡的不利影响是加重的。这支持了针对脊髓性低血压预防策略的采用，同时也基于产科麻醉文献的广泛证据，但尚未被普遍使用。术中间隔时间的减少是否对新生儿有利，有待进一步的前瞻性研究确定。

关键字

麻醉持续时间，剖宫产，新生儿酸中毒，脊柱性低血压，新生儿短暂性呼吸急促，升压药。

在美国，年有32％的分娩是通过剖宫产进行的，其中74％是计划分娩的。剖宫产分娩时间最好安排在孕龄38至40周。由于脊髓麻醉具有有效麻醉快速起效，避免胎儿接触麻醉药物以及避免全身麻醉引起的母体风险等优点，其是计划性剖宫产最常用的技术。脊柱麻醉的主要缺点是母体低血压，通常定义为母体收缩压（SYS-BP）毫米汞柱或80％基线值。如果不使用预防性升压药时，脊髓性低血压可发生在74％的计划剖宫产中，并与胎儿酸中毒有关。孕妇血压（BP）减少的程度和胎儿酸中毒之间的关联已被确定。但是，关于低血压持续时间的影响研究较少。与围产期紧急剖宫产相反，计划性剖宫产时一般不会出现胎儿窘迫。从脊髓麻醉到胎儿取出的时间间隔是潜在的风险窗口。围手术期母亲低血压和术中时间间隔延长都不利于新生儿预后，但是它们的相对临床重要性和临界阈值需要进一步研究。

这项回顾性队列研究旨在探索脊椎性低血压的程度和持续时间以及麻醉至分娩时间间隔对计划剖宫产中新生儿结局（酸中毒）的影响。我们的新生儿继发结局是5分钟Apgar综合评分7、新生儿一过性呼吸急促、呼吸窘迫综合征和入住新生儿病房。

材料和方法

我们在年至年之间对耶路撒冷的2个大量分娩中心进行了一项回顾性队列研究。该研究得到机构审查委员会的批准（编号HMO-16-）。

纳入标准如下：计划性剖宫产分娩（≥37孕周），可获得新生儿结局数据（例如，血气，Apgar评分或新生儿入院信息）以及术中时间间隔。

排除标准如下：新生儿异常，多胎妊娠，除脊椎麻醉外的其他麻醉方式包括转换为全身麻醉，使用侵入性BP监测（母亲心脏或高血压疾病，胎盘位置异常），子宫体切口和出生体重克。

麻醉护理的标准方法通常是通过置于手臂静脉的18号静脉注射针输注1升的乳酸林格氏液。麻醉医生选择脊髓麻醉药物包括高压布比卡因，其剂量首选10mg，再加上15-25mg的芬太尼和mg吗啡，当然药物剂量有可能有少许变动（62％的患者接受9.0-11.0mg高压布比卡因，27％的患者接受了7.0-8.0mg高压布比卡因）。

在研究期间，对脊髓性低血压（由麻醉师判断）进行了务实管理：首选使用50-mg苯肾上腺素升压药推注，除非使用麻黄碱5-10mg仍伴有70bpm的心动过缓。一些医生将5-10mg麻黄碱作为一线治疗药物。进行脊麻后，将产妇置于左侧卧位（10-15o）直至切皮。在用碘溶液进行阴道准备及留置Foley导尿管后，使用MisgavLadach方法进行剖宫产，胎儿分娩后的事件不在研究范围内。

数据检索

从产科的电子病例数据库和麻醉管理软件数据库MetaVision（iMDsoft,Tel-Aviv,Israel）检索数据。提取的数据包括：血流动力学数据（血压和心率）；麻醉诱导时间点，手术开始时间点，子宫切口时间点，新生儿分娩时间点，手术结束时间点；以及应用的药物名称和剂量。当麻醉师单击电子病历中的“患者准备就绪”选项卡时，定义为“麻醉”时间点。这发生在鞘内注射后发生后，当运动阻滞和“冷触”感觉达到T8至T10皮肤平面时，因此允许外科医生开始放置导尿管。

资料管理

将新生儿娩出时间点定义为零参考，从而将事件的时间点转换为相对时间点。以分钟为单位计算每事件点之间的差异，创建以下变量：麻醉至（皮肤）切开时间间隔，和（皮肤）切开至分娩时间间隔。基线BP被定义为诱导麻醉前至少3次血压测量的平均值。

从麻醉护理开始到分娩，每隔3至5分钟（中位数2.7分钟；四分位间距[IQR]，2.3-3.8]）记录BP数值。研究了以下两种脊麻后SYS-BP的变化：散发性和持续性。散发性脊髓性低血压定义为至少1次SYS-BPmmHg或基线血压80％。持续性低血压一词的定义包括低血压的幅度和持续时间。为此，我们计算了相对于分娩时间绘制的BP曲线下的面积，并从其中分离出指定阈值线下的面积（例如SYS-BPmmHg）中减去了面积。该结果称为低血压指数，用于开发持续性低血压变量。有关此计算的详细说明，请参见补充图1。因为平均血压是器官灌注的重要指标且被其他研究人员使用，因此我们使用平均血压80mmHg补充了低血压的定义。

在所有剖宫产过程中，常规检测脐动脉血气。为避免包含意外的脐静脉血气样品，我们排除了氧分压60mmHg的样品。

主要研究结局为新生儿酸中毒，定义为pH为≤7.10或碱剩余≥12.0。较高的pH阈值（而不是≤7.0）的基本原理是基于如下期望：与紧急剖宫产相比，计划性剖宫产中甚至很少出现轻度异常的新生儿结局。设定较低的pH阈值可能会排除临床上相关发现，我们希望提高影响新生儿酸中毒的检测因素的敏感性，这些因素可能会被修改以改善新生儿结局。此外，据报道新生儿脑病的相关统计学重要因子pH阈值为7.10但不高于7.10。次要结局是5分钟的Apgar评分7，新生儿短暂性呼吸急促，呼吸窘迫综合征和新生儿科入院。

我们使用逻辑回归来计算单个变量的似然比、比值比（OR）、95％置信区间（CI）。我们根据手术时间间隔（麻醉至分娩，麻醉至切皮，切皮至分娩），偶发性（是/否）和持续性脊髓低血压（是/否），以及苯肾上腺素和/或麻黄碱药物治疗来计算新生儿酸中毒的OR。将时间变量视为连续变量和二进制变量（第50和90个百分位数的截断值），以提供与临床相关的阈值。为了调整混杂因素，我们使用单变量分析中的显着变量（P.1）建立了多元Logistic回归模型。在将变量包含在最终模型中之前，我们对所选变量进行了交互测试。此外，我们使用Kaplan-Meier方法及感兴趣的变量创建了一个新生儿酸中毒可能性的图形。使用Stata13.0版（StataCorpLLC,Col-legeStation,TX）分析所有数据。

结果

该研究共纳入名女性（图1）。研究人群的平均年龄和中位产次分别为33（标准差，5.7）和2（IQR，1-3）。剖宫产最常见的指征是先前的剖宫产（64.0％），其次是胎位异常（14.6％）和可疑巨大儿（5.3％）。值得注意的是，有32％是首次剖宫产（表格1）。新生儿酸中毒发生在2.6％的新生儿中。脐动脉中位pH为7.31（IQR，7.27-7.34）。脐动脉的pH值≤7.1时其CO2分压中位数和碱剩余中位数分别为79（IQR，73-86）mmHg和11.6（IQR，9.7-12.9）。3.9％的新生儿合并发生了次要结局（表格1）。手术时间间隔的中位数显示在补充表中。

持续性脊髓性低血压和新生儿结局

在43.4％的女性中发现了偶发性脊髓性低血压（即至少发生了1次低血压事件）（表2），且其新生儿酸中毒发生率为3.4％。

偶发性脊髓性低血压后新生儿酸中毒的OR为1.83（95％CI，2.27-2.87）（表3）。

在SYS-BPmmHg的情况，低血压指数的范围从0到，对于SYS-BP80％基线的情况，低血压指数的范围从0到（任意单位）。我们观察到新生儿酸中毒的可能性随着收缩期低血压指数的增加而持续增加（图2，A）。

在检查了研究人群中低血压指数的分布后（补充图2），我们选择第90百分位作为持续性低血压的定义截断值。

研究人群中14.8％的孕妇经历了持续性脊柱低血压（SYS-BPmmHg或80％基线）构成，新生儿酸中毒发生率5.8％。与没有持续性低血压的女性相比，持续性脊髓低血压OR为3.00（95％CI，1.87-4.80）（表3）。

为了用低血压的替代定义补充我们的发现，我们计算了平均血压80mmHg并绘制了低血压指数（补充图3，补充图4）。使用相似的截断值（第90百分位数），新生儿酸中毒的OR为4.31（95％CI，2.65-7.01；发生率7.99％）。我们发现任何形式的低血压与继发性新生儿结局之间均无关联。

附加特征和新生儿结局

麻醉至切皮、切皮至分娩、麻醉至分娩时间间隔与新生儿酸中毒显著相关（图2B和表3）。

麻醉至切皮间隔≥9分钟（第50个百分位数）与新生儿酸中毒增加％有关（OR，2.50；95％CI，1.38-4.52）。在麻醉至切皮截断时间为15分钟（第90个百分位数）时，新生儿酸中毒的OR为3.82（95％CI，2.03-7.19）。切皮至分娩时间间隔也与新生儿酸中毒有关。此时间间隔≥7分钟（50%）和≥13分钟（90%）其OR分别为1.66（95％CI，1.05-2.61）和2.94（95％CI，1.70-5.10）。同样，总的麻醉至分娩时间间隔第50百分位数和第90百分位数的新生儿酸中毒几率分别为2.68倍和3.93倍（表3)。

52.7％的计划性剖宫产分娩中使用了升压药治疗（去氧肾上腺素或麻黄碱），在名妇女中有名妇女（11.1％）同时接受了两种升压药治疗。此外，发生持续性低血压的女性中有68％应用过血管加压药，而没有持续性脊髓低血压的女性中应用率为50％。应用麻黄碱和苯肾上腺素后新生儿酸中毒的OR分别为2.42（95％CI，1.35-4.32）和0.76（95％CI，0.34-1.72）（表3）。其他协变量，例如妇女的年龄、孕龄、分娩年龄、新生儿出生体重、胎儿胎位以及先前的剖宫产次数，均与新生儿酸中毒无关。

多元分析和新生儿结局

我们进行了多变量logistic回归分析，其中包括麻醉到切皮的时间间隔、切皮到分娩的时间间隔、使用血管加压药、以及偶发性或持续性脊髓低血压。我们发现，除偶发性脊髓性低血压外，所有变量均与新生儿酸中毒显着相关（表3)。

次要结局

我们发现复合新生儿结局发生在了3.9％的新生儿中（表格1），且其在酸中毒和非酸中毒新生儿中的发生率相似。脊髓性低血压和术中时间间隔均与新生儿复合结局无关。相比之下，新生儿复合结局与出生时的胎龄显著相关（Fisher精确检验，P.）（补充图5）。我们在我们的队列中未报告死亡或新生儿脑病病例。

评论主要发现

在对例因计划剖宫产而接受脊柱麻醉的妇女的回顾性分析中，我们的主要发现是低血压指数或持续性脊柱低血压与新生儿酸中毒的发生之间存在显着相关性。我们表明，这种关联并没有因麻醉到切皮和切皮到分娩的时间间隔而混淆，而是分别导致了新生儿酸中毒。相比之下，我们发现孕妇年龄，出生时的胎龄与胎儿表现和新生儿酸中毒之间没有关联。新生儿复合结局与血压变化或手术时间间隔无关。

结论

调整混杂因素后，脊麻的计划剖宫产中偶发性脊髓低血压与新生儿酸中毒无关。然而，持续性低血压是导致新生儿酸中毒的独立危险因素。这支持了基于证据的脊髓低血压预防措施的认可。然而，麻醉至切皮或切皮至分娩时间间隔与新生儿酸中毒之间的明确关联表明，母亲低血压并不是新生儿不良后果的必要条件。因此需要进一步的研究来评估，减少神经麻醉诱导到胎儿娩出的时间间隔，或预防性使用血管加压药将血压更严格地控制在基线值附近的益处，而不仅仅是在发生低血压时单独纠正低血压。

责任编辑：susu