术中室性心动过速的处理

对室性心动过速应紧急治疗。一旦发生，应积极进行治疗，仔细判断病因，并做好电击除颤的准备。

利多卡因是首选药物，一般首次用量为1～2mg/kg稀释后静脉注射，隔5分钟可重复1次，但是在20分钟内总量不宜超过5mg/kg。当室性心动过速消失后，应该以1～4mg/(kg·min)的速度静脉滴注，以巩固疗效。对有心衰、肝功能严重障碍或休克等病人，用量宜酌减。

当利多卡因治疗无效时，可应用普鲁卡因酰胺，静注25～50mg/min，直至转复为窦律或总量达1.0g，或普鲁卡因酰胺1.0g加入5%葡萄糖ml静滴。随着普鲁卡因酰胺的输入，室性心动过速的频率逐渐下降，一旦频率降到次／分，则出现频繁的室性融合波与心室夺获，这往往是恢复窦律的先兆。静滴或静注过程中，当出现下列情况之一时，应立即停药：①给药总量已达10～20mg/kg；②出现副作用如血压下降或心缩无力等。因此，在给药过程中必须严密注意血压的变化，当发生严重低血压时，可用血管收缩药物处理。室性心动过速中止后，以1～4mg/min静滴维持24～48小时，24小时总量不超过3g。以后可口服普鲁卡因酰胺0.5g每日3次。

苯妥英钠在近年来应用较多，该药对洋地黄中毒所致室速特别有效，急用时可以mg/5～10min的速度静脉注射，一般用量以～mg为宜。

若室速的病因或诱因是与交感神经－肾上腺兴奋密切有关，亦即可能是儿茶酚胺释放所致则可选用心得安，每次以静脉注射不超过2～3mg为宜。应当指出，在所有抗心律失常药中，心得安对心肌收缩力的抑制最为明显，当有心衰、低血压、支气管哮喘时禁用。

其他药物如慢心律、心律平、乙胺碘呋酮、安搏律定对室性心动过速的治疗也均有一定效果。

在室性心动过速的治疗中，药物的应用一般以单一用药为原则。当一种药物无效时可更换另一种药，不宜采用多种药物联合应用。还应指出，在室性心动过速合并有房室传导阻滞的病人中，除非已置入心脏起搏装置，否则，所有抑制自律性的药物均属禁忌。

上述药物治疗无效或明显血流动力学障碍病情紧急时，应该给予直流电击复律。血流动力学稳定的患者，50J就足以复律成功，若复律失败，将电能量增加到～J，仍不成功则用J。复律前患者清醒时，用地西泮使患者镇静是有益的。

当药物和直流电复律均未成功时，可给溴苄胺治疗。首次剂量mg静脉注射，若未见效时，在2小时内可重复1次。复律成功后每6小时肌注1次，24小时总量不超过2g。由于该药降压作用较明显，而且在用药初期有促使儿茶酚胺释放的作用，因此仅其他措施无效时选用。

值得强调的纠正诱发因素，如缺氧、低血压、酸中毒、心力衰竭等。有时诱发因素纠正，室性心动过速即可自行转复为窦律。室性心动过速转复后预防治疗亦很重要，可选用Ⅰ、Ⅲ类抗心律失常药物。

多形性室性心动过速（又称扭转型室性心动过速）是一种罕见的恶性室性心动过速，被认为是室性心动过速发展成室颤的前奏状态，其治疗方法除上述以外，可采用：①提高基本心率使复极离散度减少，予以异丙肾上腺素静滴（0.2mg溶于5%～10%葡萄糖ml，使室率达次／分以上）。若为完全性房室传导阻滞患者除给异丙肾上腺素外，需安装起搏器。此外，可经食管行心房起搏，频率＞次/分。②有明确低血钾者可静脉补钾，若患者有阿－斯综合征的发展，由于酸中毒的存在常影响血钾水平的测定。③静注硫酸镁。镁虽缩短Q-T间期但可使复极趋向一致。剂量为2.5g稀释40ml后缓慢静注（约10分钟）。对高血压、心室激惹不宜用异丙肾上腺素者尤为适用。④先天性Q-T间期延长综合征伴反复尖端扭转室性心动过速发作者，为预防其发作可施左侧交感神经法切除及β-受体阻滞治疗。⑤禁用IA、IC及Ⅲ类抗心律失常药物，可试用IB类抗心律失常药及Ⅱ类β-肾上腺素能受体阻断药。

镁与室性心动过速亦有密切关系，当遇有下列情况时应考虑镁盐治疗：①低镁血症；②合并缺镁的低钾血症；③洋地黄中毒；④对常规治疗无效的顽固性室速。处理可采用20%硫酸镁10～15ml静脉缓注，维持则以20%20ml加入到5%葡萄糖液ml中静脉滴注较为安全。

转自《现代麻醉学》第三版。