体表心电图P波形态鉴别局灶房性心动过速的

文章来源：窦性心动过缓发布时间:2016-11-23 9:45:56 点击数：次

局灶性房速（Focalatrialtachycardia)的电生理特征是电激动起源于心房某局部区域并以此为中心向其余心房组织传导，其发病机理包括自律性增高、触发活动和局部微折返。局灶性房速的常见起源多见于心房内有特殊解剖结构的部位，如肺静脉附近、瓣环周围、界嵴、冠状窦等，年Kistler等报道63%的局灶性房速起源于右心房，37%起源于左心房，右心房以界嵴和三尖瓣环以及冠状窦口部位多见，左心房以肺静脉和二尖瓣环部位多见。P波形态对判断局灶房速、房早起源意义重大，对消融术前定位和术中标测位置非常重要，正确判断可缩短手术时间。因此回顾学习了下文献，分享如下：

图一，局灶房速起源解剖分布的模式图

体表心电图V1导联P波形态对局灶房速、房早的起源解剖位置判断意义最重要，V1导联位于心房右侧靠前，可以认为是一种右前对左后的关系。因此，三尖瓣环起源的房速的V1导联P波形态均为负向(心房激动背离V1导联)。同时肺静脉位于心房后面，所以肺静脉起源的房速V1导联P波形态普遍为正向（心房激动激动朝向V1导联)。

Kistler等认为V1导联P波形态为负向或正负双向诊断右房起源房速的特异性为%，同时V1导联P波形态为正向或负正双向诊断左房起源房速的特异性为%。但对于房间隔起源的局灶房速，根据P波形态判断起源意义不大，因为P波形态不固定变化较大，较难区分为左侧或右侧间隔，然而间隔起源的房速P波往往较左右房游离壁起源的房速P波窄。所以V1导联P波负向者房速多起源于右心房；P波正向者，房速除起源于左心房外，尚可能起源于右心房上部、后部；P波呈等电位线的房速者，多起源于Koch三角附近的相关解剖结构，如冠状静脉窦口、房间隔和希氏束附近甚至无冠窦。此外，对于部分解剖关系接近的结构(如高位界嵴和右上肺静脉，左右房间隔，左心耳和左上肺静脉)，通过P波形态进行房速起源点定位存在误差。

P波形态与窦性P波相似多提示窦房结折返性心动过速或窦房结周围AT。胸导联P波负向提示AT起源于右房前壁或左房游离壁，下壁导联P波为负向多提示低位心房起源。

界嵴起源的房速，由于心房激动（P波向量方向）从右至左，因此P波在导联I、II直立而宽，在aVL导联呈正向，V1导联双向。aVR导联负向P波对诊断界嵴房速敏感度为%、特异性为93%，而高、中、低界嵴根据下壁导联P波形态判断。

前间隔起源房速，V1导联P波形态为双向或负向，下壁导联为正向。P波时限较窦性P波往往窄20ms，因此容易与慢快型AVNRT或前向型AVRT（高位前间隔旁道）混淆。中间隔起源房速，V1导联P波形态多为双向或负向，下壁导联为负向，容易与快慢型AVNRT或前向型AVRT（中间隔旁道）混淆。后间隔起源房速（起源位置低于冠状窦口或位于其附近），V1导联P波形态多为负向，下壁导联为负向，导联aVL和aVR为负向，容易与快慢型AVNRT或前向型AVRT（后间隔旁道）混淆。

三尖瓣环起源房速，游离壁侧起源房速V1导联P波形态为负向，由于其位于胸前导联前下位置，因此胸导联P波多倒置，靠近高位间隔的房速，其V1导联P波形态为负向，然后V2-V6导联的P波形态从双向逐渐过渡为正向。此外，也是根据下壁导联P波形态判断三尖瓣环高、中、低位置。

肺静脉起源的房速，V1导联P波形态%为正向，aVL导联的P波形态86%呈等电位线或负向，aVR导联的P波形态96%为负向，而右侧肺静脉起源房速aVL导联的P波形态为双向或负向。

相比于右侧肺静脉房速，左肺静脉起源的房速有几个明显特征：2个或以上体表导联的P波形态存在正向切迹，I导联的P波形态呈等电位线或负向，III/II导联P波振幅比值大于0.8。上肺静脉起源的房速下壁导联P波振幅高于下肺静脉起源的房速。相比于根据P波形态鉴别上下肺静脉起源，左右肺静脉起源鉴别的准确性更高。不管是否曾经合并左房后壁消融，肺静脉开口起源房速的P波形态无明显差别。然而，若存在左房后壁消融，起源与右或左侧肺静脉底部的房速，下壁导联的P波负向成分更加明显，这可能与既往左房后上壁消融相关，或既往肺静脉开口消融后房速更多负向起源可能。

右上肺静脉起源的房速，P波相对窄，下壁导联为正向，II和III导联振幅一致，V1导联为双向或轻微正向，I导联呈等电位线。右上肺静脉是左房房速常见的起源部位，距离窦房结仅有几个厘米，心房激动通过Bachmann束迅速跨过间隔激动左右房，激动传导方式与窦性激动类似，所以P波形态也相似。然而，窦律下V1导联形态为双向，右上肺静脉起源房速P波为正向。

左心耳起源的房速，下壁导联P波呈正向（往往III导联振幅高于II导联），V1导联呈正向，I和aVL导联呈负向。

二尖瓣环起源的房速多集中在瓣环上部份且靠近主动脉瓣-二尖瓣连接处。该局限区域起源的房速特征：V1导联P波起始部分较窄负向曲折然后过渡为正向曲折，正向P波从导联V1至V6逐渐降低过渡至负向，导联I和aVl呈负向，下壁导联呈等电位线或者低振幅正向。

冠状窦肌袖起源的房速，V1、aVL和aVR导联呈正向，下壁导联呈负向。

图二、局灶房速起源分布点计算方法。

图三右房起源AT

图四、左房起源AT

图五、右上肺静脉和高位界嵴起源房早P波形态的鉴别。RSPV起源的房速V1导联从窦律的双向改变为正向P波，而高位界嵴起源的房速导联V1的P波形态在窦律下和房早并无区别。

图六、根据体表心电图P波形态定位房速起源的方法。+P=正向P波;?P=负向P波;0=P波呈等电位线;?/+=双向P波;

图七体表心电图和心内电图表明局灶房速起源与二尖瓣环下部份，并呈2:1房室传导（V1导联P波呈正向，正向P波从导联V1至V6逐渐降低过渡至负向，导联I和aVl呈负向，下壁导联呈负向）。

图八、根据体表心电图P波形态和心内电激动顺序考虑房速起源于界嵴（上图），窦律下（下图），放置Halo导管于三尖瓣环进行标测。

图九起源于RSPV的非持续性房速的体表心电图。注意到心动过速的第一个P波形态与下一个相似，符合局灶房速异常自律性机制。此外，还需注意房速和窦律下P波的形态相似点和不同点，但房速的P波呈正向，而窦律下的P波呈双向。

图十、起源于低位右房房速体表心电图P波形态(25mm/s)。