预激伴室上速，小心漏网之鱼

临床上遇到这样的病例，你会如何处理？欢迎在文末评论区发表您的观点哦~

作者：黄一林

来源：医学界心血管频道

情景回顾

近日，我们收治了一例W-P-W（预激综合征）的患者，而且是B型预激，有阵发性室上速的心动过速史，想通过射频消融手术来治疗。通过体表心电图我们分析出旁道大体在右侧游离壁9点钟的位置。心动过速发作图为窄qrs心动过速。通过心电图我们诊断为房室结前传，这条显性旁道逆传形成折返引起的房室折返性心动过速(AVRT)。

手术开始

我们对病人常规进行射频消融手术。放置了右心室电极，冠状窦电极后，我们直接用蓝把导管在窦律下进行标测最早的心室激动波。大约在9点钟的位置找到了最好的靶点，大头AV融合较进，切V波较体表QRS波最提前。于是我们放电消融。

(箭头指示靶点图V波比较提前，我们在此进行放电消融，效果不佳)

麻烦来了

经过长时间的放电，旁道仍然存在，此时我们寻找了其它合适靶点进行消融，可效果仍然不尽人意。

尴尬时刻

在我们认为是心外膜旁道的即将结束手术的时候，患者出现了短阵房速，起初我们以为是大头导管刺激的。可是后来将大头导管撤出，我们进行了诱发。患者又出现了相同的心动过速，此时我们瞬间明白了这例病人并不是普通的单纯旁道。

（图是放电过程出现的心动过速，能看出AA间期固定，AV间期以及VA间期都是变化的，这里是不是可以判定是房速呢？）

透心凉

我们刺激心室来终止心动过速。发现在心动过速停止后，继续刺激心室，VA是分离的，也就是说这条旁道没有逆传功能！我们随即做了S1S2冠状窦刺激，没有双径路。此时的我们，心哇凉哇凉地…

分析教训

带着哇凉的心情，做一下分析：旁道大致可以分为三大类：Kent束，Mahaim束，James束。根据体表心电图，我们可以肯定这条旁道是Kent束，大多数此类旁道都是双向传导，部分只能前传，部分只能逆传。因此可以分为顺向性AVRT（折返环是房室结前传，旁道逆传，心动过速为窄的QRS）和逆向性AVRT（折返环为旁道前传，房室结逆传，心动过速为宽的QRS）。根据患者犯病时的心动过速，我们进行了分析：

所以我们最后终于是肯定了这例患者心动过速是房速，窦律时有预激波，但是这条旁道只能前传，不能逆传，所以是旁观者（也就是不参与心动过速）。

心得体会

通过这一病例，以后再遇到心电图有预激波，有窄的QRS心动过速发作的病人时，再也不敢肯定心动过速就是AVRT了。

消融的第一步应该先进行心室刺激看一下旁道有没有逆传功能，其次是检查有没有双径路，然后最好诱发出心动过速，确定是旁道参与了心动过速在进行旁道的消融。不能直接上来第一步就开始消融旁道。因为少数的旁道只能前传，不能逆传。加上如果有其他机制，旁道只作为旁观者，那很有可能最后只是把旁观者消融了，真正的罪犯反而成为了漏网之鱼。类似的情况现总结如下：

1.旁观旁道（只能前传）+房速或者房扑（我们遇到的）

2.旁观旁道（只能前传）+房室结双径路（AVNRT）

3.旁观旁道（只能前传）+罪犯旁道（只能逆传旁道）

4.旁观旁道（只能前传）+另外多条旁道（旁道之间参与折返）

这些情况下心电图都会出现预激波，并且有窄QRS波的心动过速，临床上虽然很少出现，但是一旦出现，往往会造成一些不必要的麻烦。就像我们一样直接去消融旁道，以为旁道没了心动过速就会消失。可是这样却漏掉了真正引起心动过速的罪犯机制。

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