答疑812814提问

　　1.#内科学#心电图的原理机制看不懂，导致心律失常看的好辛苦关于心电图，考研要求是不高的，基本不单纯考心电图，因为掌握心电图需要有一定的临床经验，即使是工作几年的也不一定看得好，所以对于心律失常的复习，大家要有侧重。对于将来想从事心内科或者想学好心电图的，也可以在时间充裕下钻研，以下有些建议：1、先从产生机制来学，翻翻生理学和诊断学，掌握心肌电生理和传导的路径等；2、然后了解心电图机工作的原理，心电向量等相关概念；3、熟悉几个常用导连的正常形态，正常的清楚了才好了解不正常的；4、掌握每个波形的意义，比如P表示心房除极，QRS是心室除极，T波是心室复极，这样从病理的心电图上就能分析是哪一部分出现了问题；5、分析心电图按固定的照模式来，可以避免遗漏，从前往后依次P，QRS，ST-T，然后几个间期，几个振幅大小，还有特殊的形态，比如AMI可以形容为“红旗飘飘”、“墓碑样改变”等等。6、可以给心律失常分类：a)首先是冲动产生异常，主要是频率，从上到下就是 　　窦性：窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性停搏、病窦 　　房性：早搏（期前收缩）、房性心动过速、扑动和颤动 　　室性：早搏（期前收缩）——这和其他心动过速的心电图完全不一样，QRS宽大畸形，印象深刻、室性心动过速、扑动和颤动b)然后是传导异常，那就是传导阻滞了~　正常通路是窦房结－结间束－房室结希氏束－左、右束支－心肌，异常也一样： 　　窦房传导阻滞 　　房室传导阻滞——就是PR间期延长 　　室内传导阻滞——QRS波增宽 　　预计综合征（走旁路的）分类也不一定仅限于这样分，这只是为了便于记忆。请看以下详解：心脏机械收缩之前，先产生电激动，心房和心室的电激动可经人体组织传到体表。心电图（ECG）是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。心肌细胞在静息状态时，膜外排列阳离子带正电荷，膜内排列同等比例阴离子带负电荷，保持平衡的极化状态，不产生电位变化。当细胞一端的细胞膜受到刺激（阈刺激），其通透性发生改变，使细胞内外正、负离子的分布发生逆转，受刺激部位的细胞膜出现除极化，使该处细胞膜外正电荷消失而其前面尚未除极的细胞膜外仍带正电荷，从而形成一对电偶，电源（正电荷）在前，电穴（负电荷）在后，电流自电深流入电穴，并沿着一定的方向迅速扩展，直到整个心肌细胞除极完毕。此时心肌细胞膜内带正电荷，膜外带负电荷，称为除极状态。然后，由于细胞的代谢作用，使细胞膜又逐渐复原到极化状态，这种恢复过程称为复极过程，复极与除极先后程序一致，但复极化的电偶是电穴在前，电源在后，并较缓慢向前推进，直至整个细胞全部复极为止（图4-1-1）。就单个细胞而言，在除极时，检测电极对向电源（即面对除极方向）产生向上的波形，背向电源（即背离除极方向）产生向下的波形，在细胞中部则记录出双向波形。复极过程与除极过程方向相同，但因复极化过程的电偶是电穴在前，电源在后，因此记录的复极波方向与除极波相反（图4-1-2）。需要注意，在正常人的心电图中，记录到的复极波方向常与除极波主波方向一致，与单个心肌细胞不同。这是因为正常人心室的除极从心内膜向心外膜，而复极则从心外膜开始，向心内膜方向推进，其机制尚不清楚。可能因心外膜下心肌的温度较心内膜下高，心室收缩时，心外膜承受的压力又比心内膜小，故心外膜处心肌复极过程发生较早。由体表所采集到的心脏电位强度与下列因素有关：①与心肌细胞数量（心肌厚度）呈正比关系；②与探查电极位置和心肌细胞之间的距离呈反比关系；③与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关，夹角愈大，心电位在导联上的投影愈小，电位愈弱（图4-1-3）。这种既其有强度，又具有方向性的电位幅度称为心电“向量”，通常用箭头表示其方向，而其长度表示其电位强度。心脏的电激动过程中产生许多心电向量。由于心脏的解剖结构及其电活动相当错综复杂，致使诸心电向量间的关系亦较复杂，然而一般均按下列原理合成为“心电综合向量”：同一轴的两个心电向量的方向相同者，其幅度相加；方向相反者则相减。两个心电向量的方向构成一定角度者，则可应用“合力”原理将二者按其角度及幅度构成一个平行四边形，而取其对角线为综合向量（图4-1-4）。可以认为，由体表所采集到的心电变化，乃是全部参与电活动心肌细胞的电位变化按上述原理所综合的结果。2.#内科学#cushing综合征的病因诊断中小剂量地米抑制试验和大剂量地米抑制试验的原理。地塞米松是人工合成的糖皮质激素，与天然皮质醇相似的作用，因其量小，分布在血中浓度很低，难以用常规放射免疫定量测定法测出，故对测定自身皮质醇分泌量无影响。利用地塞米松的这种特性观察对垂体、下丘脑分泌的促肾上腺皮质激素和促肾上腺皮质激素释放激素的抑制作用，及由此引起肾上腺皮质激素分泌减少的程度，来了解下丘脑-垂体-肾上腺轴功能是否高于正常，其可能的病变在那个器官。1.a)试验方法：是口服地塞米松0.5毫克，1次／6小时，共2天。于服药前及服药第二天留24小时尿查尿游离皮质醇，于服药前及服药第三日晨8时抽血测定促肾上腺皮质激素和皮质醇。(理解)b)结果分析：服药后尿游离皮质醇应抑制到＜69nmol／24h，血皮质醇应＜82.8mol/L（理解）c)临床意义：如血皮质醇、尿游离皮质醇不被抑制（-），提示存在皮质醇增多症。正常人的激素分泌（下丘脑—垂体—肾上腺）有负反馈调节（如图虚线所示），上述指标能被抑制（+）。2.a)试验方法：是口服地塞米松2mg，1次／6小时，共2天。留尿、查血方法同小剂量地塞米松抑制试验。（理解）b)结果分析：服药后，血、尿皮质醇值降至对照值的50％以下为有反应。(理解)临床意义：用于鉴别Cushing综合征的病因。在Cushing综合征病人，因肾上腺皮质肿瘤引起的高皮质醇血症已在很大程度上抑制了垂体促肾上腺皮质激素的分泌，再给予外源性糖皮质激素，也不会对促肾上腺皮质激素分泌有多大影响，血、尿皮质醇亦变化不大。而大剂量地塞米松对垂体病变引起的Cushing会有一定抑制作用，使垂体促肾上腺皮质激素分泌减少，皮质醇分泌也相应减少，抑制率多能达到＞50％。常考：垂体性Cushing病（+）与肾上腺皮质腺瘤、肾上腺皮质癌（-）鉴别。（掌握）3.年68题A型题，c选项开始搔爬是什么意思？治疗方法包括：1.全身支持及对症治疗，调节水电解质平衡，补充维生素。中毒症状明显者可给予少量多次输血、降温、止痛等治疗。2.急性期主张尽早静脉给予足量抗生素，通常宜用两种或两种以上联合使用，并根据药敏试验进行调整。3.用石膏、夹板、皮牵引等行患肢抬高和制动。4.应用大剂量抗生素48h后高热仍不退者或骨膜下穿刺有脓时应手术治疗，有钻孔引流术或开窗减压。如已形成骨膜下脓肿，则应早期切开引流，髓腔内放置两根硅胶管进行抗生素溶液灌注冲洗。不论有无骨内脓肿，不要用探针去探髓腔，也不要用刮勺刮入髓腔内。搔爬即搔刮，不可用力搔爬,否则会过多损伤骨松质,并形成较大骨腔,或使病灶扩大。以上为“召集令”推出后，在8.12-8.14收集的学生问题。问题很少，但是成成老师和昊昊老师很认真很仔细地给大家把知识点串了一遍呢~希望能帮到你们~下期答疑文章会答复8.15-8.21期间的提问另：以上回答中的图片来自百度。最后一张图片来自学员小伙伴~新东方在线西医考研长按







































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