热点文章徐伟谈美国指南中普通起搏器

?作者:徐伟(医院)乔青(医院)

自从年第一台心脏起搏器问世，人工心脏起搏在世界各地的发展极其迅速。目前，起搏治疗尤其是普通起搏器的临床应用已经非常普及。为了规范起搏器的临床应用，欧洲、美国以及我国均制定了临床指南，其中以美国指南影响最大。美国指南第一版在年制定，之后在年、年、年、年、年多次更新，其中年美国指南相比之前的两版指南已经相对完备，之后的指南均在年指南的基础上有所更新。目前普遍采用的是年ACCFAHAHRS植入器械指南。

本文将对美国指南中普通起搏器植入适应证的主要内容、基本原则、更新所反映的起搏理念变化加以解读。

1普通起搏器植入适应证的主要内容

根据年ACCFAHAHRS植入器械指南，普通起搏器植入适应证包括以下11个方面：1、窦房结功能异常患者植入永久性心脏起搏器的适应证；2、成人获得性房室传导阻滞患者植入永久性心脏起搏器的适应证；3、慢性双分支阻滞患者植入永久性心脏起搏器的适应证；4、心肌梗死急性期后患者植入永久性起搏器的适应证；5、超敏性颈动脉窦综合征和神经心源性晕厥患者植入永久性心脏起搏器的适应证；6、心脏移植后患者植入永久性心脏起搏器的适应证；7、能自动探测和终止心动过速的永久心脏起搏器植入适应证；8、永久性心脏起搏器预防心动过速的适应证；9、永久性心脏起搏器预防房颤的适应证；10、肥厚型心肌病患者植入永久性心脏起搏器的适应证；11、儿童和成人先心病患者植入永久性起搏器的适应证。

以上11个方面的适应证涵盖了临床上普通心脏起搏器应用的各种情况，每个方面均分为三类，Ⅰ类：无争议的，公认必须行永久性心脏起搏器植入的患者，也称为“绝对适应证”；Ⅱ类：永久性心脏起搏虽对患者有益，但对其必要性尚有不同意见者，又可分为Ⅱａ类适应证，预期植入起搏器对患者有益处，称为“建议植入的适应证”；Ⅱｂ类适应证是指植入起搏器可能没有较大的益处，又称为“可以考虑植入的适应证”；Ⅲ类：公认为不需要永久性心脏起搏者，称为“不建议植入的适应证”。Ⅲ类适应证也称为反指征。

2普通起搏器植入适应证的基本原则

第一，纠正心动过缓，改善因心动过缓引起的症状。无论对于窦房结功能异常或是成人获得性房室传导阻滞，指南都明确指出存在心动过缓相关症状是植入永久起搏器的前提。例如，记录到症状性心动过缓的窦房结功能异常是I类适应证，而症状明确与心动过缓无关的窦房结功能异常是III类适应证。值得一提的是，年美国指南中即明确提出：除了头晕、黑朦，心力衰竭也是与三度房室传导阻滞有关的心动过缓症状。

第二、防止心跳骤停，预防猝死。这一原则体现在对无症状患者的干预上，在成人获得性房室传导阻滞、慢性双分支阻滞的起搏器植入适应证中均有体现。例如，无症状的任何阻滞部位的三度和高度房室传导阻滞、窦律患者，在清醒状态下记录到≥3秒的心脏停搏，或任何＞40bpm的逸搏心律，或出现房室结以下的逸搏心律即为I类适应证。又例如，交替性左、右束支传导阻滞患者也是I类适应证。

第三，强调自身心脏起搏传导系统病变的不可逆性。无论对于窦房结功能异常、成人获得性房室传导阻滞、心脏移植术后的患者，指南也都着重强调了这一点。例如，服用并非治疗所必需药物引起的症状性窦性心动过缓是III类适应证。又例如，有希望恢复且复发可能性不大的房室传导阻滞患者（如药物中毒、Lyme病或一过性迷走张力增加，或无症状的睡眠暂停综合症低氧血症期间发生者）是III类适应证。再例如，心脏移植术后的患者，没有希望自行恢复的持续性或症状性心动过缓才是植入永久心脏起搏器的I类适应证。

第四，对于普通起搏器用于治疗非心动过缓的适应证，强调其他治疗方法无效，而起搏治疗有效。例如，症状性、反复发作、且可反复被起搏终止的室上速患者在导管消融和（或）药物治疗失败或不能耐受药物治疗是IIa类适应证。又例如，药物治疗效果不佳的症状性肥厚型心肌病患者，伴随明显静息或诱发的左室流出道梗阻是IIb类适应证。

3适应证更新所反映的起搏理念变化

第一，越来越重视对患者生活质量的改善。例如，在年美国指南中，儿童复杂先天性心脏病患者合并无症状的窦性心动过缓，静息心率≤35次/分是植入起搏器的IIa类适应证；而在年美国指南中，这一静息心率标准被改为≤40次/分。又例如，年美国指南将有症状的变时功能不良列为起搏器治疗的I类适应证。

第二，越来越重视对患者预后的改善。例如，年美国指南提出，对于神经肌肉疾病患者的三度房室传导阻滞，无论有无症状，由于其传导系统病变进展的不可预料性，植入起搏器治疗为I类适应证。又例如，年美国指南中，对于儿童、青少年、先心病患者，三度房室传导阻滞合并充血性心力衰竭是植入起搏器的I类适应证；而在年美国指南中，这一条I类适应证改为了高度或三度房室传导阻滞合并左心室功能障碍，体现了治疗防线的前移。再例如，年美国指南中，强调了若存在心脏扩大或左心功能不全，无症状的三度房室传导阻滞并且逸搏心率≥40次/分的患者也是植入起搏器治疗的IIa类适应证。

第三，越来越要求避免起搏器的过度使用。例如，年美国指南中，术后出现的没有希望恢复的任何阻滞部位的三度房室传导阻滞患者是植入起搏器的I类适应证；而在年指南中，明确强调是在心脏外科术后，而非其他外科手术后。又例如，年美国指南明确提出，对于无症状三度或高度房室传导阻滞的房颤患者，清醒状态下出现1次以上至少5秒钟的长间歇才是起搏器治疗的适应证，这一标准与窦性心律仅要求长间歇在3秒钟以上显著不同。

4结语

随着循证医学证据的不断积累、对疾病认识的逐渐加深，指南中普通起搏器的适应证与时俱进。从年美国指南到年美国指南，普通起搏器临床应用的适应证不断有所拓展。而与年美国指南相比，年美国指南中普通起搏器植入的适应证几乎没有变化，这反映了在年普通起搏器的临床应用已经非常成熟。为了提高我国医师在临床工作中对起搏器适应证的掌握水平，使有限医疗资源得到更好利用，中华医学会心电生理与起搏分会在年也相应制定了“中国植入性心脏起搏器治疗建议”。

然而时至今日，许多心脏科医师对于某些病人是否具有普通起搏器适应证仍不甚清楚。为了进一步提高广大医师对普通起搏器治疗适应证的认识程度，我们特别撰写此文，与更多同道分享、学习。

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