右美托咪定在心血管手术麻醉中的应用价值和

蒋洪宇　刘敬臣

，医院麻醉科（蒋洪宇）；南宁，广西医院麻醉科（刘敬臣）

国际麻醉学与复苏杂志,,38(05):-.

DOI：10./cma.j.issn.-..05.

基金项目：广西壮族自治区卫生厅科研项目

（Z）

REVIEWARTICLES

在心血管手术麻醉领域使用右美托咪定（dex-medetomidine，Dex）的价值被越来越多的研究证实，但也存在一些争议：一方面Dex有抑制交感神经和应激反应的作用，另一方面Dex对HR和BP可能存在负面影响，严重并发症和副作用时有报道。近年来，国内外在心血管手术麻醉中使用Dex的相关报道逐渐增多，本文回顾、总结最新相关研究，阐述Dex在心血管手术麻醉中的作用，为临床用药提供参考。

Dex在心血管方面的药效学特点

对BP的影响

Dex对BP的影响有双相作用，有剂量及速度依赖性。小剂量缓慢给药时表现为降低BP。在中枢神经系统，通过减少脑干蓝斑核交感神经兴奋性，增加副交感神经的兴奋性，作用于突触前α2肾上腺素能受体抑制去甲肾上腺素释放，明显降低血液循环中儿茶酚胺水平，可使血浆去甲肾上腺素呈剂量依赖性下降，抑制交感神经的活性，降低BP。

大剂量较快输注时可作用于血管平滑肌上的α2B肾上腺素能受体，收缩血管升高BP，尤其多见于年轻患者。当快速输注Dex短时间内血浆浓度≥1.0μg/L可引起MAP升高。因而Dex表现为影响血流动力学的双相作用。临床上使用小剂量缓慢持续输注，可产生稳定的血流动力学效应。在肺动脉压影响方面，有研究发现使用Dex不会引起肺动脉压力的增高，对伴肺动脉高压的患者，甚至可以降低因开胸刺激引发的肺血管阻力升高，从而降低肺毛细血管楔压和肺动脉压。

对HR的影响

Dex在中枢神经系统抑制交感神经、兴奋副交感神经使HR减慢，而外周血管收缩也可引起反射性HR下降，表现为负性HR作用。但这种负性HR的改变是否与心脏传导系统受到抑制有关尚不明确。在一项室上性心动过速患儿旁路消融的手术研究中，观察Dex对窦房结、房室结和浦肯野纤维心脏传导系统的影响，发现Dex延长了窦性和文氏周期长度、窦房结恢复时间和PR间期，提示可能与窦房结和房室结功能抑制有关。然而，在另一项对先天性心脏病（先心病）患儿的研究中，使用Dex的患儿心脏电生理参数呈多样性，无法确定Dex对心脏传导系统有确定的影响。另外，临床上使用Dex有效防治围手术期快速心律失常和引发房室传导阻滞、心脏停搏等并发症的病例也提示Dex可能对心脏传导系统存在一定影响。

Dex在心血管手术麻醉中的临床应用

维持血流动力学的稳定

在心血管手术麻醉中，气管插管和劈胸骨的刺激可诱发应激反应，交感神经兴奋，血儿茶酚胺浓度增高，出现BP升高、心动过速等血流动力学改变，进而使心肌氧耗增加，导致心肌缺血。近年很多研究表明，Dex在心血管手术麻醉中具有维持血流动力学稳定的效果。

Kunisawa等在CPB下心内直视手术患者中使用Dex，明显减少切皮和劈胸骨等手术刺激引起的心血管反应，同时减少术中丙泊酚和芬太尼的使用量。在小儿先心病手术麻醉中也有类似的报道，Klamt等在CPB下行先心病手术的患儿中使用Dex，麻醉诱导后第1小时内以1μg·kg-1·h-1持续泵注，后以0.5μg·kg-1·h-1维持至术毕，可明显降低切皮、劈胸骨时的BP及HR的升高，研究结果提示Dex辅助芬太尼可以有效镇静和控制血流动力学高反应。

在一项60例患者的非体外冠状动脉旁路移植术研究中，麻醉诱导缓慢给予Dex0.5μg/kg，并以0.5μg·kg-1·h-1泵注维持至术毕，观察气管插管后血流动力学变化；与对照组比较，Dex能稳定患者围手术期血流动力学，减轻应激反应。尽管在不少临床研究中发现Dex可以降低BP，引发心动过缓等副作用，但多与使用方法和剂量有关。临床上使用合理的方法和剂量以维持稳定的血流动力学仍需进一步研究探讨。

围手术期心律失常的防治

Dex在成年人中使用出现心动过缓往往被当做副作用来对待。但在患儿却被尝试用于围手术期快速心律失常的防治，并取得较好的效果。这一反应的机制目前并不十分清楚，有观点认为可能与副交感兴奋导致心肌细胞膜的钙离子通道改变有关。Chrysostomou等在一个小样本的研究中发现，Dex可以用来治疗先心病手术中的快速性心律失常，其中93%的患儿使用Dex后转为窦性节律或HR明显减慢。其中包括一些交界性异位心动过速患儿，转为短暂的房性HR，或是持续性改善房室传导。而在另一项对比Dex与腺苷在治疗小儿房室折返性心动过速效果的研究中，给予Dex（0.7±0.3）μg/kg，使96%患者终止室上性心动过速，效果明确且较腺苷有更少的副作用。

Rajput等在小儿法洛四联症矫治术后使用Dex，观察术后8h时交界性心动过速的发生率明显低于对照组，且交界性心动过速的持续时间明显缩短。此外，Dex还被用于治疗围手术期室性或是室上性心动过速，有报道称在非体外冠状动脉旁路移植术中，使用Dex成功控制了经过艾司洛尔治疗无效的快速心律失常，但这种治疗效果是否确切尚无定论。

心肌保护

在心血管外科手术中，由于CPB和强烈的手术刺激，往往诱发应激反应和交感神经过度兴奋，产生副作用，如心肌氧供/氧耗失衡、加重心肌缺血，甚至诱发心肌梗死。Dex可明显抑制应激反应和交感神经兴奋，有效降低心肌氧耗，有利于心肌氧供需平衡。术中使用Dex还可提供心肌保护，通过调节跨壁血流的再分布，有助心外膜的血流向缺血的心内膜区域，同时降低HR，延长心室舒张期，有利于增加冠状动脉血流灌注，减少心内膜心肌缺血。

在一项有关Dex和氯胺酮在大鼠心肌缺血/再灌注损伤保护的研究中使用Dex后可明显降低大鼠心肌组织样本中的丙二醛、谷胱甘肽过氧化物酶、超氧化物歧化酶及TNF-α水平，与氯胺酮对心肌缺血/再灌注损伤的保护作用相似。Ríha等在冠状动脉旁路移植术中发现，使用氯胺酮和Dex麻醉比使用七氟醚和舒芬太尼麻醉，术后第1天肌酸激酶同工酶（creatinekinaseisoenzymeMB，CK-MB）和心肌肌钙蛋白I浓度明显下降，提示这一组合有较好的心肌保护作用。Yoshitomi等在猪的冠状动脉内注入不同浓度的Dex预处理，观察对心肌缺血/再灌注损伤的影响，发现Dex能明显改善心肌缺血/再灌注局部区域的心肌收缩性，并呈剂量依赖性，这可能是通过心脏突触前α2受体抑制了缺血心肌局部区域的去甲肾上腺素浓度的增加。也有不同观点认为，Dex在CPB下的冠状动脉旁路移植术中没有心肌保护作用，在麻醉诱导后给予Dex，与对照组相比，围手术期两组间N端前脑钠肽、心肌肌钙蛋白I和CK-MB指标差异均无统计学意义。

心导管检查和介入治疗的镇静用药

先心病患儿在心导管检查或介入治疗时需要镇静催眠以配合手术，临床上常用的是咪达唑仑和氯胺酮静脉麻醉，但存在呼吸抑制的隐患。Dex对呼吸系统影响较小，在小儿心导管检查治疗中的应用得到临床的







































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