室壁运动之退避三舍心超时间第18期

文章来源：窦性心动过缓发布时间:2018-5-5 19:02:40 点击数：次

作者：钟新波陈文斌郇致福

单位：深医院

小新在心脏超声岗位上工作了3年了，每年例以上的心超检查数量让小新增长了很多经验，当然也会有教训。前段时间的室壁运动减弱的患者让小新记忆犹新（详见心超时间14期），经历了这一系列的病例，他已经掌握了应激性心肌病的关键特征：室壁运动减弱累及左室短轴切面上的整圈心肌，可能是心尖段，也可能是中间段或基底段。但文献中关于应激性心肌病累及的室壁运动区域也可能符合单支冠脉供血范围的说法也让小新非常好奇，他非常期待自己能见上这样一例。这时来了一个患者：病例1

患者男性，67岁，因III度房室传导阻滞行双腔起搏器植入术，术前心脏超声未见明显室壁运动异常，术后两天患者诉胸闷。复查：心电图见图1，超声心动图心尖四腔心见图2，左室短轴见图3.

图1

图2

图3

又是一个起搏器植入的患者，起搏器植入术引起应激性心肌病可是已经见过好几个了。仔细看图2，室壁的运动有些奇怪，但室间隔心尖段及部分中段的运动减弱确定无疑，甚至都有矛盾运动了，再仔细看图3，室壁运动的减弱并没有累及短轴的整圈，而是仅累及室间隔，前壁、侧壁、下后壁的运动都没有太大问题。小新心里一阵激动，莫非我碰到了传说中的累及单支冠脉供血区域的应激性心肌病？就算不是，那至少应该是围手术期的心肌梗死吧？

小新针对以上发现给的超声诊断是：室间隔运动减弱，病因待定，请结合临床。

患者当天就做了冠脉造影，左主干、前降支、回旋支及右冠均未见明显阻塞性病变。又往应激性心肌病的诊断靠近了一步，小新心想，但跟上次不同的是，多次复查心肌损伤标志物肌钙蛋白都是阴性，且1个月后复查心脏超声，心脏结构、功能及血流都没有明显改变。因此，这个病人起搏器植入术后新出现的室壁运动异常并不能拿应激性心肌病或者围手术期心肌梗死来解释。那究竟是出了什么问题呢？我们将图2的心尖四腔心切面稍稍调整下角度，不再聚焦于室间隔心尖段，见图4。

图4

或许老司机们一早就看出来了，这不就是起搏器所致左束支传导阻滞造成的左室收缩不同步？可能有人会反映，医院不装起搏器，我们没有这种病人。那我们换个病人看看，这个您应该熟悉些。

病例2

患者男性，56岁，因“心慌、气促20余天”入院。超声心动图：心尖四腔心见图5。

图5

如果看得不够清楚，我们来个慢动作，见图6。

图6

是不是很熟悉的怪怪的室壁运动的感觉？患者心电图为典型的左束支传导阻滞，QRS时间达到ms，比病例1的ms还长，QRS时间越长就意味着电活动传导到左室壁各节段的差别越大，左室壁的活动越不整齐、越不同步。左束支传导阻滞患者的室壁运动比较复杂，我们对图6这个完整的心动周期进行粗略的动作分解，简单分为3步。

第1步：为室间隔的短促收缩伴左室侧壁的被动拉伸，此阶段侧壁并没有收缩，反而呈舒张样运动，与室间隔运动同向，见图7。

图7

第2步：为左室侧壁的收缩伴室间隔的被动拉伸，见图8。这一步中，侧壁步步紧逼，而室间隔则“退避三舍”，不与侧壁交锋。其实第1步就已经有这种情况了，只是时间短促幅度也小。

图8

第3步：为室间隔及左室侧壁的同步舒张，见图9。

图9

至此，一个心动周期结束，随后进入下个心动周期。我们把上述图7、8、9合并在一起，见图10。整个心动周期中，第1步比较短促，占时最长的是第2步，其次为第3步。按动图的帧数算的话，第1步5帧，第2步26帧，第3步20帧。

（说明：图7为第1步，其实时间非常短暂，仅5帧，为了便于观察室壁运动，我们把它扩充到了25帧，也就是放慢了动作。图10中的第1步我们没再处理，而是保留了正常的时间比例关系。）

图10

分解动作后再看连续动作是不是就简单些了呢？

我们先只

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