另类心电图讲义7室上性心动过速

陈有昌，男。汉族，年6月18日出生。年8月毕业于广西医学院医疗系（本科）。主任医师，中华医学会广西分会心电图学专科学会第一届委员会副主任委员。退休前在广医院工作并任功能科主任、心电图室主任。医院体检部总检兼健康咨询工作。先后在国内省级杂志及核心刊物发表综述及论文20多篇，积累各种心电图与心电向量教案十多件。年“用心电向量图与上胸部心电图标测分析J波研究”（第一作者）获南宁市科技进步奖二等奖，年“利用心电向量图对胸导联终末R`的研究分析”（第三作者）获柳州市科技进步三等奖。年出版了“实用心电图和心电向量图学”。

第七节室上性心动过速

室上性心动过速，泛指的各种室上性心动过速，除了平时讲的阵发性室上性心动过速外，还应该包括窦性心动过速、快速型房颤、心房扑动等。但阵发性室上性心动过速一般是指狭义的室上性心动过速。

（一）阵发性室上性心动过速

阵发性室上性心动过速（PSVT）系指激动源于希氏束分支以上部位的室上性心动过速，是一种较常见的快速心律失常。临床及体表心电图表现为：①呈阵发性，并具有突发突止的特点，持续时间不定，可数分钟到数天不等。病人感觉心悸、头昏，一般对心功能影响不大。②QRS波群呈“室上性”，有时可见P波或逆行P`波，若伴有室内差异传导或为逆传型房室旁路折返性心动过速，QRS宽大畸形，需要与阵发性室性心动过速鉴别。③心率快而规则，一般为-次/分，少数小于次/分。目前认为PSVT的发生机理主要为折返机制，其次为移位节律点自律性增高，当然包括窦性心动过速P波落在T波上无法分辨的情况。近年来有学者认为也有可能有触发活动的参与。

PSVT一般包括：窦房折返性心动过速（SART）、心房内折返性心动过速（AIRT）、自律性房性（AA-T）、阵发性交界性心动过速、房室结内折返性心动过速（AVNRT）、房室折返性心动过速（AVRT）。其中AVRT与AVNRT占PSVT的80%以上，我国AVRT稍多过AVNRT。

PSVT中P波分辨不明的心率次/分以上的统称“阵发性室上性心动过速”，P波分辨不明，心率小于次/分的称非阵发性室上性心动过速。P波分辨清晰或具备特征性改变的，能确认是AVNRT、AVRT、AIRT或自律性房性或交界性心动过速者，下具体诊断。

P波分辨明确的非阵发性室上性心动过速属于加速性异位逸搏心律范畴，即是由异位节律点发出的冲动频率较快，超过窦房结频率而引起的一种异位型心动过速。但其频率相对较慢，且多呈逐渐发生，缓慢终止的特征。由于该异位节律点无传入保护机制，当窦性心律增快时，异位性心动过速自然终止。由于P波清晰，常可以明确心动过速的异位节律点的部位而下具体诊断，如：加速性房性或加速性交界性心动过速、加速性房性或交界性心逸搏心律等。

注意：折返性心动过速，特别顺传型AVRT，房性折返性心动过速心室率慢过次/分，不宜称非阵发性室上性心动过速或加速性异位逸搏心律等

PSVT心电图特征或诊断标准：

1）3个或3个以上连续而迅速的QRS波群出现，节律整齐，QRS时间、形态多正常。

2）每个QRS波之前或之后均有P波，或均无P波。

3）频率多在～次/分。少数频率＜次/分，特别AVNRT可慢至次/分左右，部分AVRT的频率可＞次/分。

PSVT具有突发突止的特点。持续时间不定，可数分钟到数天不等，病人感心悸、头昏，但对心功能及血液动力学影响较小（相对而言）。其QRS波群多呈“室上性”，若伴有室内差异传导或为逆传型房室折返性心动过速，则需要与室性心动过速鉴别。

尽管如此，诊断阵发性与非阵发性时，多数还是以大于或小于次/分为两者的分界线。非阵发性室上性心动过速的频率多在70-次/分之间。

PSVT机制：目前认为主要是折返机制，其次为异位节律点自律性增高。也有学者认为可能有触发机制参与。

下面我们通过图片来理解各种室上速的心电图特征。

图7-1阵发性室上性心动过速心电图1

本图P波不清，R-R整齐，心室率次/分，QRS时限约0.08秒，I、II、III、aVF及V5-V6导联ST段呈下斜型压低0.1-0.50mV伴T波倒置或双向，V4导联ST段水平压低0.4mV，V2、V3导联ST段呈上斜型压低0.10-0.20mV。符合PSVT的心电图特征。

一般PSVT的P波不清原因，可能是心房心室同时除极（交界速、AVNRT），或由于逆行P波电压较矮，或落在T波正中，或落在QRS终末部及ST段初始处，常难以分辨。本图ST段明显的下斜型压低，V5、V6导联处似逆行P波落在ST段，但肢导联不符合，所以不好确认。

原则上，凡看得清晰的P波或逆行P波的尽量要做具体诊断。不应再诊断PSVT。如诊断阵发性交界性心动速、慢-快AVNRT等。如不好确定，像这份图可以诊断：PSVT（顺传型AVRT可能性大）。

图7-2阵发性室上性心动过速心电图2

这幅图心室率次/分，QRS为室上性，逆钟向转为。V1呈Rsr`型，该r`似是假r`，考虑逆行P波，但下壁导联呈Rs型，S波较深，可能有逆行P埋在里面，但同样不好确定是否有逆行P波。故也诊断PSVT。

图7-3非阵发性室上性心动过速

本图P波也不清，QRS为室上性，R-R基本整齐，心率次/分，符合非阵发性室上性心动过速诊断。图中V1导联有终末r`，可能是逆行P波，如是逆行P波，R-P间期也小于0.08秒，可能是AVNRT。但现在还不能肯定它就是逆行P波，所以还是当成P波不清的非阵发性室上性心动过速诊断。有人认为伴R波为主导联ST段压低明显，一般大于0.2mV者大多数是AVRT。可以作为参考。但没有明确逆行P波，也只能猜！

编辑：温玉阳

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