担心值班遇到心动过速收下这4步攻略,

文章来源:窦性心动过缓   发布时间:2019-1-16 3:31:40   点击数:
  HAOYISHENG导语

我们的愿望是hold住心动过速,hold住夜班之神!

坊间流传了一系列的对夜班之神大不敬的行为,如值班穿绿色的衣服、喝芒果类饮料、干私活……

都会赠你一个红红火火的夜班!

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夜班之神的禁忌实在太多,尤其心内科值班,碰到个心动过速的病例概率太高。所以,今天就与大家一起学习下,hold不住夜班之神时,怎么hold住自己!

第1步,判断血流动力学情况

超过次/分都可以叫做心动过速,可以是窦速、房速、阵发性室上速,也可以是房扑、房颤甚至室速,可以是宽QRS波心动过速,也可以是窄QRS波心动过速。

但对临床医生而言,最重要的是首先判断患者的血流动力学情况,如果已经血流动力学不稳定,如患者意识不清,血压明显降低(收缩压较基础血压下降30mmHg)以上,或合并持续胸痛,急性左心衰等,需紧急电复律、准备行CPR。

只有在血流动力学稳定的前提下,才有充足的时间让我们思考心动过速的机制是什么,应用什么药物进行处理。

第2步,判断心动过速是持续的or非持续的

接下来我们看心动过速是持续的还是非持续的。如果是非持续的,如短阵房速、非持续性室速等,需评估患者基础心脏情况,有无COPD、心肌梗死、电解质有无异常(尤其血钾),如有及时纠正,如无密切观察多无大碍。

对于持续性心动过速,是我们今天学习的重点。

第3步,碰上持续性心动过速,恭喜中奖!

心动过速持续发作不能终止,自然使我们如鲠在喉,不能妥善处理,不能安然入睡。这时我们需要对心动过速做一个大致的区分,规律的还是不规律的,绝对不规律的是房颤,规律的要细分几种情况,我们逐一介绍。

图1:持续规律的血流动力学稳定的心动过速的紧急处理

若你已经把心动过速圈定在规律的血流动力学稳定的持续的心动过速这个框架内,便可以进入下面的流程(图1)。

窄QRS波

窄QRS波者,考虑为室上速,这里的室上速包括窦速、房速以及经典的阵发性室上性心动过速。

?首先采用迷走神经刺激方法来终止心动过速,如颈动脉窦按摩、面部冰刺激和Valsalva动作等。年Lanct发表的改良的Valsalva动作,患者半卧位或坐位,对10ml注射器吹气15s,立即仰卧并抬高下肢45°-90°维持45s,具有更高的室上速转复成功率。

?如迷走神经刺激无效,此时可应用复律的药物包括腺苷、维拉帕米和β-受体阻断剂等,如为经典室上性心动过速,房室结是心动过速的必须成分,阻断了房室结的传导,心动过速自然终止。如为窦速或房速,上述药物可起到减慢心室率,协助明确诊断的作用。

腺苷首剂给6mg,弹丸式快速推注,冲管观察1-2分钟无效后可重复。腺苷应用过程中,需持续心电监护、备除颤仪,患者可能有面部潮红、胸痛等表现,多数于1分钟内消失,需警惕严重的心脏停搏以及继发的室颤等,做好按压和除颤的准备,对于有明确的主动脉瓣狭窄的患者,因腺苷可导致静脉扩张而继发冠脉灌注不足,需慎用。合并哮喘病史的患者,腺苷慎用。

维拉帕米静推一定不能过快,10mg多在10分钟左右推完,需持续监测血压,警惕低血压,对于合并明显心脏结构异常的患者,需慎用。

β-受体阻断剂多数是安全的,主要不良反应是房室传导阻滞和低血压,密切监测即可,在心率减慢时,及时记录心电图,前后对比,以明确心动过速具体性质。

宽QRS波

?而如果心动过速为宽QRS波,恰好值班医生心电图功底很好,判断其为室上速伴差异性传导,处理和前面描述的室上速处理方法完全一致。

?如为室上速伴预激,建议应用普鲁卡因胺、氟卡尼、伊布利特加房室结阻断药物如维拉帕米等,同时阻断旁路和房室结的传导,药物无效者,考虑临时起搏器快速起搏或电复律。

?如果夜班头昏脑胀,尤其后半夜起床,已经丧失了思考的能力,无法鉴别宽QRS波的心动过速是室上速还是室速,这时直接按照室速处理,没有基础心脏结构异常的,应用β-受体阻断剂、维拉帕米、普罗帕酮和胺碘酮等IC类及III类抗心律失常药物均没有问题,如合并明显的心脏结构异常,建议应用胺碘酮。

第4步,附赠基础心脏结构异常Tips!

对于基础心脏结构的异常定义,我们大致可以分成3类:

第1类为没有明显的心脏结构异常;

第2类为伴有明显的心脏结构异常,包括先天性心脏病,瓣膜病,缺血性心脏病及心肌病等,甚至部分研究把严重的左室肥厚也纳入在基础心脏结构异常的范围内。这些患者对于抗心律失常药物的耐受性差,应用过程中发生抗心律失常药物的致心律失常反应较多。

第3类为明显心脏结构异常基础上,合并心衰或EF值明显减低。

第1类患者抗心律失常药物应用相对不受限,IC类或III类抗心律失常药物均可。第2类患者抗心律失常药物受限,IC类抗心律失常药物因对心功能的抑制和致心律失常作用,不能应用,基本只能使用III类抗心律失常药物。而第3类患者药物应用则进一步受限,只有胺碘酮被推荐。

希望通过学习,在夜班之神没有眷顾到我们的时候,我们都还能hold住自己的夜班!

参考文献:

Antiarrhythmicdrugs–clinicalusandclinicaldcisionmaking:aconsnsusdocumntfromthEuropanHartRhythmAssociation(EHRA)andEuropanSocityofCardiology(ESC)WorkingGrouponCardiovascularPharmacology,ndorsdbythHartRhythmSocity(HRS),Asia-PacificHartRhythmSocity(APHRS)andIntrnationalSocityofCardiovascularPharmacothrapy(ISCP).Europac;0:1–42.

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