胡大一明智选择不要在病人身上做的

　　导读

美国现行临床实践中30％的诊查和治疗是重复的不必要的。无论时代如何改变，医生以患者为中心的价值观不能改变。过度医疗伤害患者利益的同时，也伤害医生职业尊严！

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胡大一讲座：心血管疾病的预防与治疗

（来源：中华医学会）

现在医学检查和化验技术越来越多，令人眼花缭乱。一次豪华体检套餐少则上千，多则数万。患者对检查化验结果了解很少，医生往往由于忙而不能给以充分解释。很多与疾病无关的检查结果，被患者误认为大事，导致不必要的焦急甚至惊恐，同时诱导进一步的过度检查，过度医疗。

美国现行临床实践中30％的诊查和治疗是重复的不必要的。美国内科学委员会发起明智选择（ChoosingWisly）行动。同时，提倡患者要参与医疗决策，即ShardDisicionMaking(SDM)—共同决策。要告知客观科学的信息，以培养提高患者参与决策能力。

我把日常医疗工作中发现患者经常困惑的问题逐一整理出来，与公众与广大患者沟通。

1

走出维生素的误区

“维生素E软化血管”的信息传播家喻户晓。近20年来，一系列的临床大规模研究显示，维生素E与安慰剂对比不减少脑卒中和冠心病。

维生素不是不必要，而应从多样食品蔬菜水果中获得。不一定吃药片或胶囊。

2

不盲目接受起搏治疗

24小时动态心电图（HOLTER)很普及。心房颤动患者尤其无症状的老年患者，做Holtr容易发现夜间有心跳的长间歇。如果一个长间歇是2秒，每分钟60秒，60除以2就是每分钟最慢心率30次；如长间歇为3秒，每分钟最慢心率就是20次；长间歇如为4秒，每分钟最慢心率就是15次。这些数字往往会令人焦急、紧张甚至惊恐。

过去长间歇2秒、3秒可能就会被植入起搏器。现在指南提出长间歇5秒（最慢心率12次/分）须植入起搏器。没有症状，夜间有长间歇，别盲目被起搏。

3

早搏不是病，也没独立的风险

早搏很常见。很多人一生中都可能发生。早搏可毫无症状，体检或因其它病就诊时偶然发现。

早搏有无症状与早搏多少无关。我看过很多儿童早搏患者，24小时动态心电图记录早搏数1万至2万多，孩子们无一人有症状。但成年人有症状者很多，症状可能与早搏有关，也可能与焦虑有关。因对早搏不了解，或医生对早搏未做解释或者错误解释。

早搏可见于正常心脏，也更易见于心脏病的患者。但早搏不是独立的疾病，也不具有独立的风险。

没有心脏病的早搏，最好的治疗是不用药、不治疗。有心脏病的早搏，应治疗基础心脏病而不治早搏。

CAST研究显示，有心肌梗死、左心室功能受损的患者，越积极用抗心律失常药物，猝死越多。

早搏不要轻易被射频。一定慎重。

4

遏制CT支架飞

现在体检中CT用的较多，有些地方甚至很滥。CT体检报告常看到一些不同程度的冠状动脉斑块。如无症状，没有心绞病，别轻易进行造影和支架；必要时可做心电图活动平板运动试验评估。

如有胸痛胸闷症状，要找常年从事临床工作的医生好好分析一下是不是心绞痛。

如果在门诊碰到“三句半”----有胸痛，不典型，咋办？造影！动员造影，不必盲目马上住院。碰到这样的“三句半”，须谨慎决策。

冠状动脉CT发现肌桥，千万不要盲目接受支架或搭桥治疗。

5

大多数患者不需用他汀的最大剂量

我国需用他汀的患者80％左右用药前的“坏胆固醇”（LDL-C，低密度脂蛋白胆固醇）水平低于mg/dl。

除了少数用药前基线胆固醇水平很高，如家族性胆固醇增高的患者外，大多数患者用常规剂量的他汀便可达标。

他汀的常用剂量为：

瑞舒伐他汀5-10mg；

阿托伐他汀10-20mg；

辛伐他汀20-40mg；

普伐他汀20-40mg；

氟伐他汀40-80mg；

血脂康-mg

使用最大剂量不但不必要，而且有明显的安全隐患。最大剂量他汀所致肝酶增高为常规剂量的6倍；引起新发糖尿病和肌病（含最严重的横纹肌溶解）的风险也会增加。

美国最大剂量的他汀与常规剂量的他汀价格一样，而中国的最大剂量他汀价格为常规剂量的4倍。花钱多，不获益，买风险。

6

稳定的心绞痛不一定要做支架

急性心肌梗死千万不要犹豫，支架越快越好！得了急性心肌梗死或严重的不稳定性心绞痛，支架可挽救生命。

心绞痛虽稳定，但用药后心绞痛不能满意控制，支架有助于更好缓解心绞痛症状。

如心绞痛稳定，药物治疗后病情稳定，症状控制满意，不要轻意放支架，要找临床医生评估。

如心绞痛稳定，用药后症状消失或很少发生，做支架没有必要。

我完全不同意以下一些说法：

①“只要狭窄70％就置入支架”

体检冠状动脉CT发现70％左右或更轻的狭窄，没有症状或症状不典型，做心电图负荷试验，阴性，做支架意义不大，甚至带来风险。这种情况下支架可能比自身病变风险更大。

狭窄不到70％不需置入支架。但是，狭窄70％是否一定要置入支架，要认真评估患者临床症状决定。有无心绞痛？病情是不是稳定？狭窄血管供血的心肌范围？药物的疗效如何等等。

如病情稳定，药效好，狭窄血管不是主要大血管，不需置入支架。

②“不下支架随时会有危险”

需要注意的是，如病情稳定，下支架比不下支架危险！支架会扩破稳定斑块，斑块破裂血栓随之而来。支架、尤其药物支架本身是个长期有血栓风险的血管内金属异物。放多了风险更大。

③左主干、多支血管病变，又有糖尿病，“能搭桥也能支架，搭桥要开胸，支架不开胸”。

这是骗人的说法！这种情况搭桥的远期效果优于支架。

④“搭桥只管10年”。

不对！用患者自身的乳内动脉搭桥，10年后95％的桥血管还通畅。保护好主干道（左主干），长治久安。

7

支架不过三

即使需用支架治疗，大多不应超过三个。需要三个或更多支架的患者，心内外科要进行会诊。左主干、前降支近端、多支血管有病变尤其有糖尿病者，搭桥手术远期效果优于支架。

美国的支架记录是在同一个患者做了27次手术，植入67个支架，这位支架医生已在监狱服刑。太多支架，太多风险；支架多，风险大。

8

高血压患者要学会自我管理

对正常肾动脉里射频消融交感神经治疗难治性高血压，要慎重对待。

目前高血压有多种有效治疗药物，又出现众多新老复方降压片（单片复方制剂）。做好高血压的患者管理，改变不健康生活方式，尤其是运动减盐，用好降压药物，大多数高血压患者可把血压控制好。很少会看到我上世纪70年代刚从北医毕业工作时可经常看到的急进型高血压和恶性高血压。我国高血压控制率低的根本原因不是缺少降压药物，而是缺乏管理。

高血压的发病机制复杂，原因不明，绝不仅仅是交感兴奋单一机制。如何界定难治性高血压？临床上导致血压波动不稳定的因素很多，也包括精神心理因素。如我近年见到的对血压的过度 　　

只有以预防疾病和促进健康为首要目的的医学才是可持续发展的医学，才是公平公正的医学。回顾过去的二三十年，以心血管专业为例，大家把主要的人力、物力、精力都用在了攀比支架数目和搭桥数目上，却忽视了对于心血管疾病的预防。美国心脏协会做了一个生动的比喻：心血管疾病好比一条泛滥成灾的河流，患者就是落水者。心血管专科医生为了挽救这些落水者，拼命研究打捞落水者的先进器具，同时不分昼夜地苦练打捞本领。结果却事与愿违，多数落水者没等打捞上来就死了，即便幸运地被打捞上岸，也是奄奄一息，更糟糕的是落水者越来越多。不知道大家是否想到一个浅显的道理：为什么不到上游去植树造林、筑堤修坝，预防河流的泛滥？在临床实践中，我们应该把研究重点放在上游预防，而不是把所有的精力放在研究支架、搭桥等方面。

2当我们推广某种药物或者治疗方式时，要看它能不能让患者活得更久、活得更好

理解医学的一个层面是要知道“人为什么会得病，怎样预防和控制疾病”。在这里，有另外一个观念需要被纠正——过度 　　

我为什么一直推动双心医学的发展？就是想呼吁心血管专科医生要高度注意因为胸闷、气短、胸疼来就诊的患者。当我们不能用心血管学科的专业知识加以解释时，一定要考虑精神和心理因素，看看患者有没有焦虑、惊恐、抑郁的情绪。如果医生不能从更广阔的视野来了解和理解疾病，那么我们在利用现代化、高成本的生物技术治疗患者的躯体疾病时，也不经意间制造了大量精神心理创伤，即所谓的医源性疾病。

　　

理解医学的另一个层面是“走出传统经验医学模式，走向循证医学和价值医学”。我认为，传统医学是根据经验用一种药物治疗某种表象，忽视了疾病的本质和患者的预后。而“走向循证医学”意味着：当我们推广某种药物或者治疗方式时，要看它与传统治疗相比，能不能让患者活得更久、活得更好，不但要延长寿命，还要提高生活质量，改善预后。

　　

医生的职业价值和研发生物技术的价值一定要体现在让患者和社会获益，这就是价值医学。什么是价值？价值不是你能做完全闭塞性病变，他能做分叉性病变……我认为医生应该坐下来想清楚：你所采用的医疗手段会给患者和社会带来什么？如果这个问题想不清楚，而是把价值认定为高难技术的开展、职称的晋升，那么这是对社会不负责任。医生不从患者利益出发，而是一味地使用高难技术，只因为它们新或者收费高，甚至只因为自己擅长，就不是一个称职的医生。

譬如近5年来，在治疗心血管疾病方面，我国几乎是%地使用药物支架，这是在任何一个国家都没有看到的。药物支架有其先进的一面，同时也有其不利的一面，比如会引起血栓。我国的支架数每年递增30%，已经突破30万，很快就可能成为除美国以外支架用量最多的国家，而且用的都是最贵的、存在血栓隐患的支架。那么，做了这么多支架后，患者身上究竟发生了什么？是否真的提高了患者的生活质量呢？对于这些问题的探究，我们根本没有令人信服的数据。相比之下，日本、美国、英国都有这方面的数据。美国和英国的资料表明：12%的稳定冠心病患者不需要放支架；38%的患者可做可不做，用药就够了；只有一半的患者确实需要放支架。类似的相关研究是我国的医生应该正视的。

只有真正给患者和社会带来利益的技术，才是值得推广使用的。

3医生在做临床决策时，一定要站在大卫生、大健康的角度来看问题

“理解医学，做合格医生”很重要的一点就是做好临床决策。当我们面对一个公共健康问题，如我国高血压的整体防控，或者面对一位具体的高血压患者时，我们该怎么做，这就称之为“临床决策”。当下，医生在做临床决策时一定要跳出单纯的生物技术范畴，站在大卫生、大健康的角度来看问题。

　　

第一，医生做临床决策，首先要尊重患者，考虑到患者的价值取向和对治疗的预期。医院有一位80多岁的老教授，有稳定的心绞痛，很多医生都劝他做搭桥或者支架，但他明确表示不愿意做这些，希望接受药物治疗。这位老教授认为自己已经80多岁了，接受支架后长期吃阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物，万一出血，风险更大。由此可见，在治疗时，医生不能一厢情愿，不能给患者强加“你要不这么做，你就没救”的想法。

　　

第二，医生做临床决策，一定要考虑到伦理和法规。现在大家特别热衷于追求新技术，然而在一个技术尚不成熟的时候，绝对不能一哄而起，要严格遵守法规管理。

　　

第三，医生做临床决策，要考虑到所在国家和地区的医疗保健体系，以及患者的经济状况。例如，西部偏远农村的乡村卫生院里可能只有复降片，或者国产的2~3块钱片的卡托普利、硝苯地平片等，医院药房里8块钱、10块钱1片的降压药。因此有些医生说，应该禁用这类便宜药，这种说法显然没有考虑到各类患者不同的医保状况和经济状况。

　　

第四，医生要充分考虑你所使用的药物和技术的临床证据，以及自己和本单位的技术水平，不打无把握之仗。

　　

和大家分享一个案例。某医院院长要求医护人员不但要钻研专业医学技术，还要懂经济。早上查房时，先到出院处看看患者还剩多少钱，还够做什么检查，一定要让患者把钱花光了才能走。我认为教唆医生做这种事情的院长是非常没有档次的院长。现在很多医生都养成了一种惯性思维，看到患者后老想着能运用什么技术。比如在体检中心，检查项目眼花缭乱，医生只想着患者能支付起哪个档次的体检套餐，而不想想患者真正需要什么。医生必须谨记，千万不要在患者身上做不需要的事情，反过来想想患者需要什么，把该做的做好。

4医生的工作不只是研发技术，更要看技术对于患者而言有没有价值

在前面，我强调医生一定要有同情心，有责任感。为什么？因为医生的工作不只是研发技术，更要看技术能不能给患者带来福音。这就是医疗服务的可及性。医生要从社会层面推动基本医疗服务的可及性，尤其是要保护贫困人群的健康权利。

　　

如何提高医疗服务的可及性呢？这方面最经典的案例就是贫困地区先心病患儿的救治。近些年来，先心病的救治技术突飞猛进，过去一些简单的先心病需要开胸，现在用介入技术就能封堵；过去一些复杂的先心病，现在依靠手术就可以治疗成功。但是，我国大部分等待救治的先心病患者生活在贫困农村，他们没有完善的医疗保障，难以负担高额的医疗费用；还有一些患者因为没能及时发现，被误诊、漏诊，延误了治疗的最佳时机。技术固然很先进，但患者也很无奈。当技术对于患者而言不可及时，技术就没有价值。因此，与学习、掌握、研发技术相比，医生更重要的任务是促进和推动那些成熟的、有证据的、可能实现价值的技术到达有需要的患者。

　　

现阶段，治疗急性心肌梗死的生物技术非常先进，溶栓药物的效果也受到肯定，我们还可以在导管室直接、快速地用支架开通血管挽救生命。但是大家知道，急性心肌梗死能否救治和能够救治到什么程度，取决于时间。在北京、上海、广医院，技术不是问题。医院的时间太晚了，不规范的急救流程浪费了大量宝贵的时间。医院为例，患者被送来后，急诊室呼叫值班的二线医生，如果被呼叫的二线医生不是心血管专科医生，他还要再去找心血管专科的值班医生，然后把患者先收到监护室，最后才到导管室。这样的流程显然是不合理的，是在耽误患者的时间。

　　

要实现生物技术的救治价值，使技术到达有需要的患者，尤其要求在时间上分秒必争时，医院必须进行服务流程、服务模式的优化和简化。现在更为严峻的现状是，在经济利益的驱动下，许多心肌梗死患者在院外无序流动，有的救护系统甚至舍近求远。即便支架再好、医生技术再熟练，也不足以使一个迫切需要救治的患者及时得到治疗。

5医生不但要重视疾病最后的诊治结果，还要留心诊治的全过程

医学是最需要学点哲学的学科。在学医和从医的过程中，诊治疾病无不充满了哲学道理。比如，哲学的一个重要原理是“共性和个性”，就反映了“读医学教科书和临床实践”的关系。我们刚进医学院，或者初出校门当医生时，更多的是接触书本知识。书本概括的是共性知识，例如心绞痛，它一定强调疼痛部位在胸骨后或者心前区，持续的时间常常是3~5分钟，很少超过15分钟，诱发因素多为体力活动，如赶公交车、快步走路，缓解方式是休息或者含服硝酸甘油。

　　

然而实践中并非每个人都表现出这样的症状。我曾接诊过一个患者，他的主要表现是咽喉疼，在耳鼻喉科看了多次也没查出原因。患者说自己骑车上下班，每次骑到上坡的时候发作，发作后下车休息就好转，下坡时从未发作过。当时耳鼻喉科根据患者讲述的发病特点将患者转给了我，我仔细检查发现这个患者真正的病因竟是心绞痛。仔细想想，咽喉炎怎么可能上坡就疼，2~3分钟缓解，下坡从来没疼过呢？这位患者除了部位不典型，诱发原因、疼痛时间、缓解方式都符合典型心绞痛。

　　

在临床实践中，我们看到的患者都是不同的，每个患者都有个性，疾病的共性存在于患者的个性当中。所以，医生在接诊时，一定要将疾病的共性和患者的个性有机结合，才能做好诊断。

　　

上学时，我的老师还特别教我们要学会一元化思考，注意排除疾病。比如一个患者可能有发烧、腹痛等多种症状，如果我们能用一种疾病解释所有的症状，那这种诊断就是最靠谱的。我们总不能说，发烧是一个原因，腹痛是另一个原因，腹泻是第三个原因。“每一个症状都要对应一个病因”的思维方法一定是错误的。医生要透过现象看本质。我不否认一位患者可能同时存在两种或多种疾病，但最可能的诊断还是，他的若干种临床表现都源自一种疾病。

　　

医生诊断疾病要注意运用哲学的思考方式，从中找出规律性的东西。合格的医生不但要重视疾病最后的诊治结果，还要留心诊治的全过程。这是非常重要的。看见了变化，又找到了根据，需要总结规律。要是到患者出院时还没搞清楚，就要对患者进行追踪随访，要知道最后发生了什么。随访疾病的全过程应该成为医生的习惯。现在，我们很多医生给高血压患者开完药，至于患者回家后吃不吃，能不能把血压降下来，会不会有什么副作用，他就不管了。医生要想不断提高，一定要坚持哲学的思考，要认真追踪疾病的发生、发展过程，才能从经验不多的医生成长为经验丰富的医生。

　　

哲学的思考体现在善于观察和联想，由表及里，透过现象了解疾病的本质。医学上非常重要的一个内容叫“综合征”，例如预激综合征、X综合征。什么是综合征？就是一个患者同时出现了两种、三种，甚至更多的症状、体征与临床表现，但所有这些表现似乎是一个疾病从不同角度的展示。医学往往是从观察入手的，开始时只是看到若干现象。我刚刚讲到，尽量用一种疾病解释患者同时出现的若干体征和症状。由于大家不能一次就看穿疾病的本质，所以医学界提出了“综合征”的概念，即若干症状、体征的组合，通过联想认为这个组合很可能是一个疾病，再通过科学的研究证实本质，最后找到根治的方法。

6高举公益、预防、规范、创新四面旗帜，推动医学回归人文、回归临床、回归基本功

年我去美国，读美国的一部教科书，让我印象最深的是“五指诊断模式”。以五根手指为记忆线索，强调诊断的基本功。

　　

首先是问好病史。问好病史既可以了解患者的疾病症状、病史，也是医患沟通的开始。只有问好病史，才能让患者在第一次面对一个生疏的医生时树立信心。第二步是物理诊断的基本功：望、触、扣、听。听诊器是必须戴的。我们有些介入医生不戴听诊器，有的大学领导甚至公开地讲：听诊器是煤油灯，CT、核磁、冠状动脉造影是日光灯，谁戴听诊器谁就落后黑暗，上来就造影才是光明和先进。这是不符合临床规律的。第三步是简单易行、价格低廉、诊断意义明确的床旁检查。我特别强调心血管专科医生要看好心电图、X线片，注意血尿便常规检查。这些简单的床旁检查往往可以提供非常重要的信息。第四步是成本高一点、无创或创伤不大的技术，如超声心动图、运动负荷试验。第五步才是成本高、有创伤的检查手段，如CT、核磁、冠状动脉造影等。现在有些医生忽略基本技能，直奔最贵的创伤性检查，这就完全本末倒置了。根据我的经验，相当多的心血管疾病靠前三步就可以诊断出来，必要时再用第四步，比较少的患者需要用第五步。

医生的一生要在三种不同身份之间转换：实践者、教育者、探索者。医生每天都在看病，都在实践，所以是实践者。医生要带学生，培养下级医生，同时还有责任做健康教育。医生不要把健康教育局限于上电视做节目或者开设健康大课堂。实际上，医生每天都可以做健康教育。比如你接诊了一位心肌梗死患者，他平时喜欢吸烟，你给他做了支架后应该跟他讲清楚：“你以后不能吸烟，吸烟可能会使得心肌梗死再发，而且容易长血栓。”又比如你接诊了一个肥胖的青少年，他喜欢喝含糖高的饮料。那么你有责任告诉他和他的父母：“这孩子应该控制体重，如果不控制体重，长大以后，患心血管疾病和癌症的危险就会增加。”医生不光要查房、看门诊，还应该做好健康教育，从这个角度而言，医生就是教育者。除此之外，学医、行医永无止境。时至今日，我们仍然面临大量未知的疾病，真正能够找到病因并根治的寥寥无几，所以医生的一生更多的是在探索。

　　

针对目前医疗卫生改革急需解决的问题和面临的挑战，我总结了“四面旗帜和三个回归”，即高举公益、预防、规范、创新四面旗帜，推动医学回归人文、回归临床、回归基本功。

7当医生是一种使命，一种探索，成就合格医生的过程就是锲而不舍的追求过程

在今天社会主义市场经济体制下，医学在蓬勃发展的同时，也受到趋利性影响，衍生出急功近利、好大喜功的现象。这些负面因素动摇了一些医生的信念，也正因为如此，今天的医生在成长过程中更要耐得住寂寞、自强不息、锲而不舍。

　　

不知大家是否读过古龙的《多情剑客无情剑》，里面有一段关于“手中剑、心中剑”的对话。那本来是模仿禅宗教义的一段对话，我觉得，这段话用来描述医生的成长过程也十分贴切。“手中无剑，心中无剑”，这是医生成长的第一阶段，医院，缺乏临床经验，对医学的理解和对患者诊断治疗的把控都感觉心中无数，更谈不上做高水平的科研了。“手中有剑，心中无剑”，这是医生成长的第二阶段，随着临床经验的积累，技术水平逐步提高，但对科研和整个医学大局的把控还是心中没有底。“手中有剑，心中有剑”，这是医生成长的第三阶段，进入职业发展期，不但技术应用得越来越好，对医学的理解也愈发透彻，尤其是科研水平越来越高。年龄更大一点，经验进一步积累，就进入了“手中无剑，心中有剑”的阶段。这个阶段更多的职责是做学科的领军人物。像吴英恺教授，他是个外科医生，自己很早就不做外科手术了，他主要是领导他的学术团队前进。我认为，他的贡献比不停做手术的人更大。

　　

在这里，我还想说一点，当医生成长到一定高度时，要把技术让给年轻人做，学会让贤。我们国家有些技术发展之所以较慢，很大程度上是因为没有开明的传承机制。事实上，以很多外科技术为例，医生过了40岁，就不是掌握新技术最好的年龄了。但是非常遗憾，现在很多老医生是想等自己会了之后再让年轻人做，而不是在关键的时候扶年轻人一把，帮助年青一代更快地成长。

　　

当医生是一种使命，我做了这么多年医生，医院，但我始终在探索医学的发展，坚持自己的理想执著地追求。成就合格医生的过程就是锲而不舍的追求过程。我希望大家都能够理解医学，最终成为一名成功的医生。

版权声明：本文来源：心脑健康在线、健康报

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长按







































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