权威指南心动过缓实用攻略

无论哪个专科，都会碰到心率过慢的问题。心率慢的原因有很多，包括外源性的原因(服用药物、麻醉术后、电解质异常、严重心肌缺血、迷走神经功能亢进、脑血管意外等)，也包括经典的内源性原因——如窦房结、房室结及其他传导系统的病变等。

美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)和美国心律学会(HRS)联合制订的《版ACC/AHA/HRS心动过缓和心脏传导延迟患者评估和管理指南》，为疑似和诊断的心动过缓和传导障碍患者的初步临床评估和治疗提供了详细建议。让我们一起来解读一下。

来源︱霁康传媒

心动过缓的定义

指南将心动过缓定义为心率低于50次/分（正常心率50-次/分），窦性停搏＞3秒，心率的增加不能达到满足机体代谢需求的水平（运动时心率储备小于预计值的80%）。

同时指出心动过缓通常分为三类：窦房结功能障碍、房室传导阻滞(AV)和传导障碍。

症状性心动过缓

患者发生心动过缓的同时，出现与其直接相关的临床症状，如黑朦、晕厥、头晕、乏力、活动耐量下降、意识模糊、心力衰竭等；其主要机制为心动过缓所致的脑血流低灌注。

心动过缓的原因

相当部分心动过缓是可逆性的。是否可逆，决定了是否置入永久起搏器。指南提出，可逆性心动过缓，无论哪种类型，都不需要安装永久的起搏器（III级推荐，C级证据）。

常见的可逆性原因

急性心肌梗死或心肌缺血；

药物影响(β受体阻滞剂、钙拮抗剂等)；

电解质紊乱；

高迷走神经张力；

甲状腺功能减低症；

低体温；

低氧血症、酸中毒；

感染。

02

药物影响

◎抗高血压药物：β受体阻滞剂（包括β受体阻滞剂用于青光眼的滴剂）、可乐宁、甲基多巴、非二氢吡啶钙拮抗剂、利血平等。

◎抗心律失常药物：腺苷、胺碘酮、决奈达隆、氟卡尼、普鲁卡因胺、普罗帕酮、奎尼丁、索他洛尔等。

◎精神类药物：多奈哌齐、阿片类镇痛药、吩噻嗪类止吐药和抗精神病药、苯妥英钠、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药等。

◎其他药物：麻醉药丙泊酚、大麻、地高辛、肌肉松弛剂（如琥珀胆碱）等。

03

呼吸影响

指南推荐，如下图所示。

04

生理性原因

心动过缓可以是生理性的。运动员静息心率可为40-50bpm，睡眠时心率可慢至30bpm。生理性的心动过缓还可以见于运动爱好者、体力劳动者。正常人睡眠时心率可慢至40bpm。因此，当Holter监测到心动过缓时，还需要注意出现的时间，是白天，还是夜间睡眠的时间。

心律失常与睡眠

正常睡眠下的心律失常分类

正常睡眠下的心律失常分类，如下图所示。

02

OSAHS与心律失常的相关性

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征OSAHS与心律失常之间存在密切相关性，心律失常的严重程度与OSAHS呼吸暂停时间及夜间血氧下降程度呈正相关。

◎约58%的OSAHS患者存在各种心律失常；

◎严重OSAHS患者夜间心律失常的发生率为无睡眠相关呼吸障碍(SRDB)的2~4倍；

◎OSAHS和房颤、非持续室速和复杂性室早独立相关；

◎房室阻滞患者中68%存在睡眠呼吸暂停；

◎持续气道正压给氧(CPAP)治疗明显改善OSAHS相关的心律失常。

03

OSA与缓慢性心律失常

◎阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)患者缓慢性心律失常发生率不一，从17/到＞50%不等，与监测方法及监测时间不同有关，如下图所示。

◎缓慢性心律失常患者中OSA检出率升高，房室传导阻滞患者中68%存在OSA。

◎部分合并严重缓慢性心律失常的OSA患者并无窦房结及房室传导功能异常。CPAP治疗可消除OSA患者绝大多数的缓慢性心律失常，避免安装永久起搏器。

◎部分OSA患者有效治疗后传导阻滞未改善，可能与长时间缺氧造成传导系统永久性损害有关。

心动过缓的评估

心电图评估

心电图评估的指南推荐，下图所示：

A.希氏束电图能明确、直观地鉴别房室结阻滞和希浦系阻滞，是房室阻滞定位诊断的「金标准」，如下图所示：

B.预后与阻滞程度及部位均相关。

◎预后不仅决定于阻滞程度，更重要的是阻滞部位；

◎发生于双束支水平的一度房室传导阻滞（AVB）：肯定有器质性病变，易发展成二度和三度AVB；

◎极端情况：双侧束支内同等程度的传导延迟，一度AVB+窄QRS波群。

▲单侧束支阻滞+PR间期延长

C.老年完全性左束支传导阻滞(CLBBB)并非少见，半数以上伴HV间期延长。

◎PR间期延长：提示右束支存在不全阻滞；

◎PR间期正常：提示存在隐匿性右束支阻滞。

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影像学评估

影像学评估的指南推荐，如下图所示：

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实验室评估

实验室评估的指南推荐，如下图所示：

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有创性评估

有创性评估的指南推荐，如下图所示：

心动过缓的治疗

急性症状性窦房结功能障碍(SND)的治疗

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临时起搏治疗

03

可逆性损伤

对于可逆性损伤，指南不建议起搏治疗。

04

永久性起搏治疗

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起搏模式选择

小结

◎心动过缓首先看有无症状。有症状的心动过缓，都需要治疗，手段包括药物、临时起搏、永久起搏。

◎无论何种心动过缓——

有症状，非可逆性，应该置入永久起搏器；

有症状，可逆性，有猝死风险的先行临时起搏，无猝死风险的使用药物。

◎除心电图和影像学评估外，必要时植入Holter或心内电生理检查有创评估；

◎心动过缓性晕厥者的死亡风险明显偏高，需要绝对重视；

◎多学科协作诊疗对于提高诊断率和疗效帮助很大。

遇到心动过缓的病人，可参考以下处理流程——

◎Step1：行心电血压血氧监测，查心电图，判断是否存在猝死相关的心动过缓（窦停大于6s，高度房室传导阻滞或双束支传导阻滞）。如不能短时间纠正，应行临时起搏。

◎Step2：寻找可逆因素，包括询问用药史、完善电解质、心肌酶、甲状腺功能等。并尽快纠正可逆因素。

◎Step3：询问是否有症状并通过药物或起搏改善症状。

◎Step4：运动爱好者、体力劳动者及睡眠期间出现的心动过缓需考虑生理因素。房颤RR间期小于1.5s，或心率bpm以上出现文氏现象，不能诊断房室传导阻滞。

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