病态窦房结综合征植入起搏器,真的只为缓解

起搏器是病态窦房结综合征的主要治疗手段。但多部指南均强调，只有在合并心动过缓相关症状时，才能植入起搏器。病态窦房结综合征植入起搏器，真的只为缓解症状，而不能降低死亡率吗？

作者：何金山

单位：医院

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人的心脏是一个精密的器官，既有电活动，又有机械活动。有了电活动，不一定有机械活动，但没有电活动，一定没有机械活动。正常人的心律叫做窦性心律，顾名思义，起源自窦房结，而后传导至心房、房室结和心室。规律的窦性心律使得我们的心脏可以有序地舒缩，为全身提供血液和养分，因而我们也把窦房结称作心脏的“司令部”。这个司令部位于上腔静脉入右心房处，所以不要说某某某偏心眼，每个人的窦房结都不是长在心脏的中间位置，都是偏心眼的。

和人体的其他器官、系统一样，窦房结也会生病，其表现多种多样：

可以是窦房结的工作积极性不高，正常人窦性心律60-次/分，而此时却低于60次/分，叫做窦性心动过缓（图1），过缓的心率使得机体的血液供应不充分，人会在体力活动明显时感到无力、疲乏；

也可以是窦房结本身工作积极性还可以，正常地发放60-次/分的激动，但其周围的心房肌却出现了问题，使得窦房结的指令不能传递出去，此时叫做窦房传导阻滞（图2）；

甚至部分窦房结的懒惰进一步加重，基本上就是懒癌的晚期，连正常的激动都不发放，表现为本来正常的窦性心律，突然之间出现不规律的窦性激动消失，叫做窦性停搏（图3）。

图1窦房结工作积极性降低，发放冲动的频率低于60次/分，叫做窦缓

图2窦房结周围心房肌病变，使得窦房结的冲动不能传出，叫做窦房传导阻滞

图3窦房结随机停止工作，不再发放冲动，叫做窦性停搏

窦房传导阻滞和窦性停搏均表现为心电图窦性P波的消失，二者不同的地方在于窦房传导阻滞窦性停搏的时间为基础PP间期的整数倍，而窦性停搏的时间是随机的，没有整数倍的关系。

部分患者的窦房结疾病比较隐匿，平时不容易被发现，只有在发生房颤或房速的时候，在这些异位的快速心律失常终止时，才会出现窦性停搏，我们叫做快慢综合征（图4），这体现了窦房结发生病变后的脆弱性。正常人在发生了快速异位心律失常终止时，会很快恢复窦性心律，不会出现长时间的窦性停搏；换言之，正常人的窦房结，没有那么容易被抑制。

图4快速异位心律失常后，出现长时间的窦停，叫做快慢综合征

也有更为特殊的一类患者，在体力活动增加时，窦房结却感应不到，不能主动地根据活动水平来提高心率，我们叫做变时功能不良。变时功能不良的患者，不会影响生命，但却很是影响生活质量。人不是乌龟，生命在于运动，如果连基本的日常活动都不能完成，生活还有何意义？

当窦房结发生病变后，上述的各种情况都可能发生，我们统称为病态窦房结综合征。

发生了病态窦房结综合征，需要进行相应的治疗，起搏器是主要治疗手段。但关于病态窦房结综合征时起搏器植入的指南均强调，只有在合并心动过缓相关症状时，才能植入起搏器。

11月6日，由美国心脏学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和美国心律学会（HRS）联合制订的《ACC/AHA/HRS心动过缓和心脏传导延迟患者评估和管理指南》也强调：对于窦房结功能障碍，没有建议进行永久性起搏的最小心率或暂停持续时间；在决定是否需要永久性起搏时，确定症状与心动过缓之间的时间相关性非常重要。通过指南中推荐的病态窦房结综合征治疗流程也可以看出，无时无刻不在强调着：病态窦房结综合征，只有和症状对应上时，才是起搏器治疗的指证（图5）。

图5新的心动过缓指南中，也强调了症状对于病态窦房结综合征患者治疗选择的重要性（红色方框标识了对症状的强调）

那么现在问题来了，病态窦房结综合征植入起搏器，真的只为缓解症状，而不能降低死亡率吗？

首先，对于窦性停搏的问题，有一个常见的症状，叫做黑曚，表现为突然眼前发黑，持续只有几秒钟，没有意识丧失，这和大脑低灌注有关。如果窦停时间延长，黑曚会加重，转为晕厥，晕厥由短暂的全脑低灌注引起，伴有肌张力的丧失，常可跌倒。跌倒带来的二次损伤常常是不可预估的，外伤、骨折数不胜数，颅内出血也大有人在，尤其对于老年人，这些都会增加死亡率。因而，对于这部分病态窦房结综合征的患者，起搏器植入显然是可以降低死亡率的。

其次，我们理所应当地认为，窦性停搏就是窦性停搏嘛，停了一会自己就恢复了，会影响生活质量，怎么还影响寿命了呢？窦性停搏后，部分患者长时间不出现逸搏，没有窦律，没有逸搏，心脏处于停搏状态，不但全身各个器官没有了血液的供应，心脏本身也是，而缺血的心脏极容易合并室速、室颤等恶性心律失常。严重的慢，继发的快，很可能使得患者的心脏没有了恢复自主心律的机会，患者便已发生了猝死。从这一方面讲，病态窦房结综合征的起搏器植入，也不是只为改善生活质量。

最后，窦性停搏到底可以停搏多久，是不是只要不合并恶性心律失常，即使停搏很长时间，也不会发生严重的临床事件？我们一起来看下面的图（图6），来自一位65岁的男性患者。因反复晕厥3次，动态心电图提示窦缓、窦性停搏而行植入式Holter植入术，患者在家中发生了猝死，回顾植入式Holter发现患者心率逐渐减慢，而后出现心脏停搏，直至死亡，没有出现任何的逸搏。我们如何保证，下一个病态窦房结综合征的患者，不会出现这样的情况呢？

图6一名65岁反复晕厥患者，于家中发生猝死，植入式Holter发现原因为长时间停搏，未出现任何逸搏

诚然，大部分窦缓、窦房结变时功能不良的患者植入起搏器是为了改善生活质量，是为了活得更好，但也部分患者，通过植入起搏器，能够降低远期的死亡率，从而活得更加长久！

参考文献：

[1]FredM.Kusumoto,MarkH.Schoenfeld,ColettaBarrett,etal.ACC/AHA/HRSGuidelineontheEvaluationandManagementofPatientsWithBradycardiaandCardiacConductionDelay:ExecutiveSummary:AReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonClinicalPracticeGuidelines,andtheHeartRhythmSociety.JAmCollCardiol.PublishedonlineNovember6,.