分支型特发性室性心动过速

分支型室性心动过速又称为维拉帕米敏感性室性心动过速。是左室特发性室性心动过速中最常见的类型。起源于左后分支区域最多，其它有左室流出道（左室间隔上部）、甚至主动脉窦内等无结构性心脏病患者，也有心外膜报道。多发生10-50岁之间，约60％～80％为男性，可有心悸、头晕、眩晕，甚至晕厥发生，与运动关系不大，致心动过速心肌病较RVOT-VT可能性大，有猝死报道。此种快速性室性心律失常除引起心悸胸闷外，尚可无休止发作，致心动过速性心肌病。近年来越来越多的证据支持其机制是起源于左后分支或左前分支及浦肯野纤维网内的局部折返。

分支型室性心动过速一般分为三种类型：

1、左后分支型(LeftPosteriorFascicular)：左后分支型最常见。心电图多表现为RBBB型并电轴左偏。

2、左前分支型(LeftAnteriorFascicular)：心电图多表现为RBBB型并电轴右偏。

3、上间隔分支型(UpperSeptalFascicular)：窄QRS波群心动过速并正常电轴。

一、左后分支室速（多见）：又称左室间隔特发性室性心动过速、维拉帕米敏感性折返性心动过速等；约占分支型室性心动过速的90%。心电图多表现为RBBB型并电轴左偏，其起源部位在左室中后间隔部位的左后分支区域。尤以20-40岁的患者多见，无结构性心脏病患者。

心电图诊断要点：1.胸导联QRS波多呈右束支阻滞形态，宽度较窄，一般≤ms。2.V1至V6的S波逐渐加深，V5，V6导联R/S通常＜1。3.电轴左偏(最多)或极度右偏。4.Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向下(rS或QS)。5.Ⅰ导联主波向上（R，Rs，qRs）起源点靠近基底部；Ⅰ导联主波向下（rS）起源点靠近心尖部。

心电图特征：胸导联QRS波多呈右束支阻滞形态，V1至V6的S波逐渐加深，V5，V6导联R/S＜1，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向下；电轴左偏；I导联主波向下（呈rS）考虑起源点靠近心尖部。心电图诊断：特发性左后分支室速（起源点靠近心尖部）

二、左前分支室速（少见）：约占分支型室性心动过速的10%；机制尚不清，依据消融部位可记录到提前的浦肯野电位，推测其机制可能和起源于左后分支的左心室室性心动过速一样为浦肯野纤维网内的折返激动，但此折返环局部的微折返还是大折返尚无定论。维拉帕米有效。

心电图特征：心率＞bpm，胸导联呈右束支阻滞图形，QRS波较窄；II、III、aVF导联主波向上且RII＞RIII；电轴右偏。心电图诊断：特发性左前分支室速

三、上间隔分支型（较少）：占整个分支型室速不到2%，其体表心电图QRS波非常窄，同时电轴正常，临床上容易同AVNRT混淆，目前尚未见报道。

处理原则：急性发作时如伴血流动力学障碍，则施行同步电复律，如不伴血流动力学障碍，可药物治疗：首选异搏定治疗，有效率为80-90%；偶见疗效不佳时可选胺碘酮。心律平有效率为35-50%。口服异搏定-mg/d可在一定程度上预防VT的发生。其次，临床导管消融手术，。

总之，特发性室速是非常常见的一种心律失常，也是目前临床较为复杂处理的一种。其中常见的包括有流出道室速、流入道室速以及左室特发性室速。左室特发性室速（ILVT）根据发病部位的不同，常规分为左后分支型（90％）、左前分支型（8％）和上间隔分支型（2％）。其发作机制目前基本共识是，由于左侧束支末梢附近的解剖病变，而引起的局部折返环形成，从而引发的室性心动过速。临床导管消融手术的重点在于对P电位以及DP电位的标测，而消融后的不能诱发以及窦律下的ECG变化可以有效的协助判断消融效果，所以，分支型室速的消融成功率较高，同时并发症发生率和手术复发率相对较低。

参考文献：

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本