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警惕这4大心电图危急值,生死一线!准确解读心电图是每一位医生的基本技能,但是心电图内容错综复杂、博大精深,想深入掌握是一项漫长而又艰巨的工程。因此,对于年轻的一线医生而言,了解能够危及生命的心电图表现就显得尤为重要。
今天就跟大家分享一下心电图常见危急值的识别和处理原则。
01
可疑急性心梗
急性心梗的特征性心电图表现包括病理性Q波、损伤性ST段改变和缺血性T波改变。另外,容易被大家忽略的就是Wellens综合征、deWinter综合征和新发的左束支阻滞改变。
图1:急性前壁心梗
图2:Wellens综合征
图3:DeWinter综合征
急性心梗的治疗包括再灌注治疗和药物治疗两方面。再灌注治疗可分为急诊冠脉搭桥、介入治疗和溶栓治疗;药物治疗主要包括抗血小板、抗凝、调脂、抗心肌缺血和改善心肌重构等。
图:4:急性ST段抬高型心梗再灌注治疗流程图
02
严重窄QRS心动过速
■阵发性室上性心动过速
经典的阵发性室上速包括房室结折返性心动过速(AVRNT)、房室折返性心动过速(AVNT)等,其共同的心电图改变为节律规则的窄QRS波心动过速,当其心室率≥次/分时需警惕血流动力学不稳定的可能。其与其他窄QRS心动过速鉴别诊断流程可见表。
图5:房室结折返性心动过速
图6:房室折返性心动过速
图7:窄QRS波心动过速的鉴别流程
阵发性室上速的处理原则是:
1)血流动力学不稳定,可直接电复律;
2)血流动力学稳定,可选择迷走神经刺激、腺苷、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、食道调搏等,可见图8。
图8:血流动力学稳定的阵发性室上速处理流程
■快速性心房颤动
房颤典型心电图改变:P波消失,可见不规则低振幅的颤动波,心室率绝对不规则。房颤并不少见,但是当心室率≥次/分需要格外小心。
图9:房颤
快速性房颤的处理原则是:
1)血流动力学不稳定,可直接电复律;
2)血流动力学稳定,需考虑抗凝、节律控制或心室率控制,见图10。
图10:快速性房颤的急诊处理流程
03
严重宽QRS波心动过速
■心房颤动伴预激综合征
房颤伴预激的心电图改变:
QRS波群节律明显不等,出现正常QRS波群与不同程度预激的宽大畸形QRS并存或交替。
图11:房颤伴预激
房颤伴预激的处理原则:
其血流动力学常不稳定,应首选同步电复律,复律后建议行导管消融术,同时禁用洋地黄类、β受体阻滞剂和钙通道拮抗剂。
■室性心动过速
室速的心电图改变:
QRS波宽大畸形,时限≥0.12s,ST段和T波常融为一体不易分辨,T波多与QRS波群主波相反。QRS波群可分为单一形态(单形性室速)和多种形态(多形性室速)。
图12:单形性室速
图13:尖端扭转性室速
单形性室速的处理原则:
1)血流动力学不稳定,可直接同步电复律;
2)血流动力学稳定,可首先选择抗心律失常药物,如胺碘酮、利多卡因,同时积极纠正可逆因素,如心肌缺血、心力衰竭或电解质紊乱等,择期可行导管消融术,必要时植入ICD,见图14。
图14:单形性室速的处理流程
多形性室速根据QT间期是否延长可分为普通的多形性室速和尖端扭转性室速,其中普通的多形性室速处理原则处理流程可见图15。
而尖端扭转性室速的处理方法有其特殊之处:
停用一切引起QT间期延长的药物,静滴硫酸镁、快速临时起搏等,择期评估ICD适应证。
图15:多形性室速的处理流程
■心室扑动、心室颤动
室扑的心电图改变:
P波、QRS波、ST段和T波无法分辨,仅见相对规则、振幅相等的正弦样波,多于数秒内蜕变成室颤。
室颤的心电图改变:
QRS-T波群完全消失,出现形态、振幅和间隔绝对不规则的震颤波。
QRS-T波群完全消失,出现形态、振幅和间隔绝对不规则的震颤波。
图16:室扑
图17:室颤
室扑、室颤的处理原则:
多为血流动力学不稳定,积极心肺复苏、尽早电除颤,并纠正可逆因素,择期评估ICD指征。
04
严重缓慢性心律失常
严重缓慢性心律失常:
1)严重心动过缓、高度及三度房室传导阻滞,心室率≤35次/分;
2)长RR间期伴症状≥3.0s,无症状≥5.0s。
图18:快速房颤终止后窦性停搏
图19:三度房室传导阻滞
严重缓慢性心律失常处理原则:
1)积极查找并纠正可逆性诱因:肺栓塞、急性心梗、心肌炎、药物过量、电解质紊乱、低温、酸中毒等。
2)首选起搏治疗:植入临时起搏器或永久起搏器。
3)药物治疗:可选择异丙肾上腺素、阿托品等,但药物治疗副作用大,效果不佳,多不推荐。
简单而言,心电图危急值可分为可疑急性心梗、严重心动过速、严重心动过缓三方面:对于可疑急性心梗,需要积极评估再灌注治疗指征;对于严重心动过速,需要注意血流动力学是否稳定;对于严重心动过速,需要注意有无临时起搏器指征。
来源
医学界心血管频道
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