2015年AHAACCHRS室上性心动

-09，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）及美国心律学会（HRS）联合发布了版《室上性心动过速管理指南》[1]。新版指南参考了近些年来众多临床试验、基础研究、新药开发以及诊疗手段等多个方面的进展，对各种类型室上性心动过速（SVT）的诊断，尤其是治疗方案的选择给出了最新的推荐意见，具有很强的临床指导价值。

就整体而言，新版指南有以下几个方面特点：（1）涵盖了除房颤之外的所有希氏束以上（包括希氏束）起源的心律失常，包括节律规整及不规整的不同类型SVT；（2）仅仅针对于18岁以上的成年SVT患者；（3）采用了ACC/AHA最新发布的对证据水平依赖程度更高的新版指南推荐分类系统，比如将证据水平细分为LEVELA、LEVELB-R、LEVELB-NR、LEVELC-LD及LEVELC-EO几个层次；（4）推荐意见更加重视权衡具体每一位患者的临床获益和风险，而且也更加尊重其个人意愿和选择；（5）临床实用性较强，大量表格和流程图将不同情况下SVT的推荐处理建议阐述得较为清晰。本文将结合既往指南和相关临床试验结果，从SVT诊治的总体原则和疾病个论角度对新版指南的推荐建议做出解读。

1.室上性心动过速的一般处理原则

1.1室上性心动过速定义及流行病学特点

SVT指的是所有希氏束及其之上传导系统病变造成的静息状态下心房和（或）心室率超过次/分的心律失常。根据发病机制的不同，SVT具体又可分为窦性心动过速、房性心动过速（AT）、大折返房速（包括典型心房扑动）、交界区心动过速、房室结折返性心动过速（AVNRT）以及旁道参与的各种类型心动过速。由于心房颤动（以下简称“房颤”）在发病机制、临床特点、治疗方案上都有其特殊性，而且ACC/AHA/HRS已经在年专门发布房颤管理指南，因此，在SVT指南当中没有对房颤作特殊说明。统计学证据显示，SVT患者在总人群所占比例为2.25‰；其中阵发性室上性心动过速（PSVT）在美国年发病率为0.36‰，每年有例新发PSVT病例[2]。女性和年龄超过65岁的患者发生PSVT的风险相对较高。

1.2病情评估

大部分SVT患者在有心电图证据之前往往有过相关症状的发作。据统计，AVNRT患者症状首发年龄为（32±18）岁，而预激合并房室折返性心动过速（AVRT）为（23±14）岁；然而，一项专门针对未成年SVT的流行病学研究却发现AVNRT和AVRT患者分别在11岁和8岁时首次有症状发作[3]。SVT最常见的临床症状是心悸（22%），少数人表现为胸痛（5%）、晕厥（4%）以及心原性猝死（0.2%）等；临床医师应该注意鉴别各种由于恐慌、焦躁情绪或者对窦性心动过速过度敏感而引发的不适主诉。值得注意的是，在鉴别AVNRT和AVRT时，前者比较典型症状是衬衫扑动或者被敲打颈部的感觉。

相对于症状而言，标准12导联心电图对SVT的诊断价值更大。指南推荐常规窄QRS心动过速的心电图诊断流程如图1，根据该原则可初步快速判断窄QRS心动过速心电图的类型。

在SVT中，有房室结参与的心动过速包括AVNRT和AVRT，这两者的心电图诊断仍属重点和难点。除了快慢型AVNRT和持续性房室折返性心动过速（PJRT）两种少见形式外，通常AVNRT和AVRT在心电图上均为短RP间期，即RP＜PR。在典型AVNRT中，由于心房激动时间和QRS波时限大致相等，逆传P波的终末部分一般位于QRS波终点附近，表现为下壁导联的假S波或V1导联的R’波；而在顺向型AVRT中，逆传P波多位于ST-T的前半部分。值得注意的是，当利用RP间期鉴别AVNRT和AVRT时，新版指南推荐在体表心电图上的诊断节点是90ms，而70ms则是心内电图时的诊断节点。

1.3治疗原则

当初次接诊SVT患者时，可以通过标准12导联心电图初步判断心动过速的产生和维持是否有房室结参与，因为这将直接影响到药物的选择。关于SVT的急诊处理，新版指南将刺激迷走神经和静脉应用腺苷作为Ⅰ类推荐；而在上述措施无效或无法实施时，如此时血流动力学不稳定，则应考虑直流电复律（Ⅰ类推荐）。在其他药物选择方面，地尔硫草卓、维拉帕米以及β受体阻滞剂均被列为Ⅱa类推荐。如果所有药物均无效或存在应用禁忌，即便此时血流动力学稳定，直流电复律仍为Ⅰ类推荐用于终止心动过速。简而言之，对于节律规整的SVT，根据患者症状和普通心电图又难以确定其具体类型时，可以尝试通过如下的流程图来进行紧急处理（图2）：

当急诊应用上述措施成功转复为窦性心律之后，还要考虑患者的后续治疗，具体包括教会其刺激迷走神经方法、长期用药控制心律以及射频消融治疗几方面。此处，新版指南同样给出了简单使用的流程图（图3）：

2.不同类型室上性心动过速的治疗特殊性

2.1窦性心动过速

窦性心动过速的诊断主要包括两部分：①心电图上Ⅰ、Ⅱ、aVF导联P波直立，V1导联P波双相；②心率大于次。根据发病机制的不同，窦性心动过速又可分为生理性窦性心动过速和病理性窦性心动过速（IST）。生理性窦速往往存在感染、发热、贫血、脱水、甲状腺功能亢进、心力衰竭等外在因素，或者由于应用β受体激动剂、毒品等继发心动过速。对于这种情况，心动过速往往可以通过去除诱因而得到缓解。IST指的则是在排除了上述生理性因素基础上，患者静息状态下心率仍大于次/分，或24h平均心率大于90次/分的情况。关于IST的发病机制，目前仍不明确，可能与自主神经功能紊乱、神经内分泌异常或者窦房结内部活动亢进有关系。当然，IST是一个排除性诊断，需要首先除外来源于界嵴上方的房性心动过速、窦房结折返性心动过速以及体位性心动过速等才能诊断IST。在药物治疗方面，伊伐布雷定可用于有症状的IST患者（Ⅱa类推荐），其次也可以考虑β受体阻滞剂（Ⅱb类推荐）或者两种药物联用（Ⅱb类推荐）。射频消融由于具有复发率高、并发症等劣势，指南没有推荐用于IST的治疗。

2.2房性心动过速

根据起源点的不同，新版指南将房性心动过速分为局灶性房速和多源性房速两大类。局灶性房速心房率在~次/分之间，可为持续性或非持续性，临床症状可轻可重。标准12导联心电图上V1、aVL及下壁导联上P波形态有助于初步判断房性心动过速的起源点；当然，如果要精确定位，还是需要靠心内电生理检查。指南中特别提到一种特殊类型的局灶性房性心动过速——窦房结折返性心动过速，其主要临床特点为突发突止和长PR间期。关于局灶性房性心动过速的急性期治疗，如果血流动力学稳定，静脉β受体阻滞剂、地尔硫草卓、维拉帕米都是Ⅰ类推荐的转复药物；如果血流动力学不稳定，首选治疗为直流电复律。腺苷可用于局灶性房速的转复治疗，并可通过治疗效果协助诊断（Ⅱa类推荐）；胺碘酮、伊布利特被指南作为Ⅱb类推荐的转复药物，可以在上述药物无效时尝试使用。急性期过后，导管消融是维持心律的首选方案，此外，还有多类抗心律失常药物可用于此类患者的后续治疗，具体操作流程见图4。

多源性房性心动过速（MAT）指的是心电图上存在≥3个不同形态P波，心房激动频率不等的SVT类型。此类心律失常往往和肺脏疾病、肺动脉高压、冠心病、心脏瓣膜病、低镁血症以及应用茶碱等相关。静脉美托洛尔和维拉帕米可用于MAT的急性期治疗（Ⅱa类推荐），但效果有限；如症状明显且反复发作，可考虑长期口服维拉帕米、地尔硫草卓或美托洛尔控制心律。指南中特别指出，即使患者血镁水平正常，补镁治疗仍然可以使患者获益。

2.3房室结折返性心动过速

AVNRT是临床上最常见SVT，常见于没有基础心脏疾病的年轻人，主要机制为房室结内存在双径路。AVNRT的心室率可波动于~次/分，少数情况下可低于次/分。AVRNT急诊处理原则和之前总论中阐述的不明原因SVT大致相似。首先，可以尝试通过刺激迷走神经的方式终止发作，如无效则推荐静脉应用腺苷。如果仍未终止AVNRT，在血流动力学不稳定的情况下应当采取直流电复律；如果血流动力学稳定，可尝试β受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫草卓等二线药物转复，而胺碘酮则被目前指南列为三线用药。关于AVNRT的长期治疗方案，指南还是推荐在尊重患者个人选择的基础上选择导管消融或者药物治疗。具体流程见图5。

2.4显性或隐性旁道参与的室上性心动过速

旁道在心脏电信号的传导通路中可以扮演前传或者逆传的角色,不同的传导方式参与了不同类型的SVT；其中,某些前传通道可以增加患者发生SCD的风险。顺向型AVRT是最常见的一种旁道参与的SVT。在ARVT中，信号通过房室结和蒲肯野氏纤维下传心室，再通过旁道逆传回到心房，形成一个闭合的环路，从而维持心动过速的发作。指南中特别指出，房颤患者如果存在显性前传旁道，10年内发生SCD风险可达0.15%~0.24%[4]，甚至AVRT可能以

SCD为首发症状而被诊断；症状性心动过速病史、多旁道、最小RR间期小于ms等可能增加房颤患者的SCD风险。

在顺向型AVRT的急诊处理中，刺激迷走神经、静脉应用腺苷以及直流电复律仍然得到了新版指南的充分肯定；但是，此时地高辛、β受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫草卓等的应用需格外谨慎。对于存在心室预激的患者，地高辛会缩短旁道不应期，β受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫草卓等药物可能降低血压、促进儿茶酚胺分泌，上述机制最终导致旁道前传增加；如果患者合并房颤，旁道前传的增加会明显增加恶性室性心律失常风险。此外，根据近期小规模临床研究结果，指南也已把伊布利特和普鲁卡因胺纳入预激伴房颤急诊处理的Ⅰ类指征，这是由于这些药物可能通过抑制旁道前传减慢心室率，同时还有转复心律的作用。顺向型AVRT的急诊处理流程见图6。

对于AVRT的长期管理，导管消融的一线地位仍然不容置疑；在药物治疗方面，同样需要考虑不同种类抗心律失常药物对旁道前传的影响。具体操作流程见图7。

2.5无症状预激综合征

由于旁道的存在，预激综合征患者即使平素没有临床症状，但仍具有潜在的发生心律失常风险，包括SCD；因此，选择合理方式对无症状预激综合征患者进行危险程度评估是最重要的环节。在决定下一步诊治方案之前，指南推荐可使用欧洲复苏理事会（ERC）系统回顾报告[5]提供的4个PICOTS问题来帮助决策。如果患者运动后预激波突然消失或心电监护表现为间歇性预激，那么此类患者发生严重心律失常事件风险较低。对无症状预激综合征患者进行电生理检查，以确定其危险度分层，这对于选择下一步的治疗策略至关重要（Ⅱa类推荐）。指南推荐导管消融指征包括心律失常风险为高危以及即将从事特殊行业工作（如飞行员）的患者。

2.6心房扑动

根据发生机制的不同，可将心房扑动分为三尖瓣峡部依赖型及非三尖瓣峡部依赖型心房扑动，两者在治疗方案的选择、导管消融成功率及常见并发症等方面不尽相同。三尖瓣峡部消融术后最常见的问题在于诱导房颤的发生。临床研究显示，在三尖瓣峡部消融术后14~30月内，有22%~50%的患者发生房颤；而这一比例在5年内可高达82%。心房扑动消融后发生房颤的危险因素包括既往房颤病史、左心室功能不全、结构性心脏病、缺血性心脏病、可诱发出房颤以及左房增大等。对于非三尖瓣峡部依赖型心房扑动，导管消融需要标测的范围更大，手术成功率也相对较低。心房扑动的急诊处理和房颤相似，也分为心律转复和心室率控制两大部分；其中电复律、多非利特、伊布利特、心房快速起搏是指南推荐用于转复心律的措施，而β受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫草卓以及胺碘酮可用于心室率的控制。就心房扑动的长期管理而言，导管消融仍然被作为指南的Ⅰ类推荐，具体操作流程见图8。

2.7交界性心动过速

交界性心动过速是由于包括希氏束在内的房室交界区阻滞自律性增高导致频率在~次/分的窄QRS波心动过速，频率可规整或不规整。交界性心动过速最常见于先天性心脏病术后的婴幼儿，在成人当中少见。在治疗方面，β受体阻滞剂、地尔硫草卓、氟卡尼、普鲁卡因胺、普罗帕酮和维拉帕米都被推荐应用于交界性心动过速的治疗，胺碘酮仅可用于儿科患者，而地高辛在该领域尚无循证医学证据支持。当药物治疗无效时，也可考虑针对交界性心动过速行导管消融（Ⅱb类推荐）。

3.特殊人群室上性心动过速的治疗

新版指南针对婴幼儿、成年先天性心脏病、孕妇及老年患者四类特殊人群SVT的管理措施进行特别说明。跟成年人相比，未成年SVT患者在发病机制、心力衰竭及SCD风险、手术相关风险、自然病史及心理影响等方面均存在很大的不同；因此，在危险评估、治疗方案选择上都应特殊对待。导管消融在各年龄段儿童SVT患者中的成功率并不低于成年患者；就手术并发症而言，体重小于15kg的患儿相对其他患儿偏高。即便如此，为了预防心动过速心肌病的发生或者今后手术可能影响导管消融入路，大多数中心仍倾向于对小体重的SVT患儿行导管消融治疗。

由于存在特殊解剖结构，成人先天性心脏病患者中SVT发病率为10%~20%，且心力衰竭、脑卒中、猝死风险都相对较高。在制定治疗方案时，应该全面考虑心脏解剖结构、手术方式、血流动力学状态以及SVT机制等各种因素。指南指出，先天性心脏病合并房性心动过速、心房扑动患者也应接受抗凝治疗，具体抗凝策略和房颤相同。

妊娠可能使既往无基础心脏病的女性新发心律失常的风险增加，或者加重原有心律失常的发作。由于受临床证据及经验所限，对于妊娠期间发生的SVT，还是倾向选择经典老药。在整个妊娠期间，药物都可能对妊娠女性及胎儿产生影响，所以用药必须格外小心，比如需避开妊娠前三个月、小剂量开始、

密切监测临床反应等。

针对高龄SVT患者，在治疗方式选择时必须充分考虑有创操作带来的风险和获益，以及其长期用药的依从性等方面因素。就发病率而言，老年患者房性心动过速的发生率相对较高；而且由于越来越多老年房颤患者接受射频消融治疗，随之而来的不典型心房扑动和大折返房速的发生率也在逐渐增加。

4.结语

整体而言，版《AHA/ACC/HRS室上性心动过速管理指南》更注重于临床实用价值，而且在选择治疗方式时注重患者的具体情况和个人选择。另外，根据最新的循证医学证据，诸如伊伐布雷定、多非利特、伊布利特等新型药物以及导管消融方面的新理念都得到了指南的重新定位，对于心血管医生具

有很强的指导意义。

转自：医脉通心内科

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