永远不要忘了室速协和八

原题回放

火眼金睛第73期

本期难度系数★★★★☆

M/31，因反复心悸1个月入院，超声心动图未见明显异常。图1、图2分别为心悸发作时与缓解后记录的心电图。

图1

图2

请问，图1的诊断最有可能是什么？（单选）

A.室上性心动过速伴右束支传导阻滞

B.室上性心动过速经旁路前传

C.逆向型房室折返性心动过速

D.室性心动过速

答案D

来看看大家的答题情况吧！

解读

图1符合宽QRS波（QRS波≥ms）心动过速（＞心率次/分）表现。对于宽QRS波心动过速（WCT），A至D四个选项都需要考虑。

图2未见右束支传导阻滞（RBBB）表现，图1中V1导联主波正向，且I、V6导联可见宽（时限＞40ms，且超过R波时限）S波，需考虑室上速致频率依赖RBBB；但I导联、V1导联存在起始q波，不符典型RBBB表现；而且V1导联起始向量为负向（形成q波），与窦性心律时V1导联起始向量（正向，形成r波）相反，不支持室上速伴RBBB。典型的室上速伴RBBB心电图表现为V1导联呈rsR’形，V6呈Rs形，本例与上述特点不符。因此答案A可能性小。

室上速经房室旁路前传与逆向型房室折返性心动过速（A-AVRT），均以房室旁路为前传途径。图1中V1导联主波正向，呈「右束支阻滞形态」的宽QRS波心动过速，假设答案B或C正确，则旁路位于左侧。对于左侧旁路，V1导联起始向量通常和窦性心律时一致，胸前V1→V6导联QRS波主波方向通常表现为一致正向，且QRS波起始部常出现δ波，本例与上述特点不符。如果心动过速时经房室旁路前传，体表心电图表现为完全性心室预激波形，可见QRS明显增宽（常常≥ms），此时各导联也可见明显的δ波，图1与此不符。而且图2窦性心律时未见心室预激δ波，因此答案B与C可能性均较小。

本例心动过速心电图QRS波轻度增宽，V1导联qR形，V4~6导联呈rS形，胸前V1→V6导联R波振幅递减，S波振幅递增；在肢导上QRS形态符合左前分支阻滞（主要表现为aVL导联主波向上，起始可见q波，下壁导联主波向下，呈rS型），上述特点为典型来自左后分支区域折返的室速表现。因此答案D正确。

本例若采用Vereckei单一aVR导联鉴别法来区分室速或室上速，因Vi/Vt＞1，支持室上速；然而，此鉴别法并不适用于起源邻近希浦系统的室速鉴别。

综上所述，图1为左后分支起源的左室特发性室性心动过速。此心律失常常见于青年男性，通常无心脏结构异常，容易被维拉帕米终止。本例经心内电生理检查证实诊断，并成功射频消融。

本题在编写过医院心脏电生理组陈太波副教授悉心指导！

*文中所有图片均由作者提供

本期《从医开始：协和八的奇妙临床笔记》获奖者：****

作者：医院心内科杨德彦主治医师

编辑：昨叶何草

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