东方会之节律论坛临床病例辩论同心

年5月28日下午，第十届东方心脏病学会议（OCC）期间，心脏节律论坛之临床病例实战专场辩论如期开战。参加辩论的专家根据大会给定的辩题进行有理有据的病情分析，并结合临床真实病例给出了相对客观的治疗建议。最后，由主持专家进行点评、总结。

辩题一：58岁女性，持续性房颤2次射频消融术后复发阵发性房颤，转窦律时最长RR间歇5s，超声心动图示左房内径42mm，EF50％。

牛国栋中医院

　　病情分析：

经皮左心耳封堵适应证为：CHA2DS2-VASc评分≥2分，同时合并下列情况之一：①不适合长期口服抗凝药者；②服用华法林，INR达标的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件者；③HAS-BLED评分≥3分。患者CHA2DS2-VASc评分及HAS-BLED评分均为0分，提示患者为脑卒中、脑出血低危；左心耳封堵无治疗适应证；无口服抗凝药物（VitK拮抗剂及NOAC）适应证。建议定期评估其血栓栓塞风险来决定下一步治疗。根据房颤导管消融指南推荐，由于患者2次射频消融术（radiofrequencycatheterablation，RFCA）后复发阵发性房颤，故有相关症状；常规消融术后均服用抗心律失常药物，因此口服药物无效。患者目前为阵发性房颤，属于Ⅰ类适应证；若为持续性房颤，则属于Ⅱa类适应证。

波尔多团队对名持续性房颤患者进行连续5年的随访，根据患者复发之后的不同情况选择再次消融，以房颤终止为消融终点。结果表明，单次消融后1、2、5年成功率分别为35.3±3.9％、28.0±3.7％、16.8±3.2％。多次消融（平均2.1次）后1、2、5年成功率分别为89.7±2.5％、79.8±3.4％、62.9±4.5％。说明对于持续性房颤，单次消融并不是终点，可能需要做多次消融来提高成功率。日本团队对名阵发性房颤导管消融患者进行10年的随访，复发房颤后根据患者意愿进行2～5次消融。单次消融后5年成功率为59.4％，多次消融后5年成功率达81.1％。对于阵发性房颤而言，部分患者可能需要反复消融才能保证较高的成功率。据此，应向患者建议RFCA治疗。但该患者为中老年人且心房偏大（内径42mm），远期成功率尚不可知。

治疗建议：

若仅从安全性方面考虑，应为患者植入起搏器。但是5s长间歇不足以作为植入起搏器的证据。患者表现为房颤终止窦性停搏，因而我们需要明确患者既往有无长间歇病史，既往是否导管消融损伤窦房结，本次是否合并使用药物，有无合并夜间睡眠呼吸暂停等。我们建议与患者进行充分沟通，不建议行左心耳封堵治疗，可暂缓植入起搏器；积极寻找诱因，纠正诱因后观察；如无明显诱因，进行RFCA后，留置临时起搏电极心电监测1～2周；术后不应用抗心律失常药物；2周后再考虑植入起搏器的必要性。

郑良荣医院

病情分析：

《年CSPE植入性心脏起搏器治疗指南》对窦房结功能障碍（SinusNodeDysfunction，SND）的定义为：窦性心动过缓≤40次／分，持续1min；二度Ⅱ型窦房传导阻滞；窦性停搏＞3.0s；窦性心动过缓伴短阵室上性心动过缓、心房颤动或心房扑动，发作停止后，窦性搏动恢复时间＞2.0s。转窦律时最长RR间歇5s，说明该患者的窦房结功能障碍。指南中指出，清醒状态下无症状的房颤和心动过缓者，有1次或更多次至少5s的长间歇（证据水平，C）为Ⅰ类适应证。中国年房颤治疗指南也指出，阵发性房颤合并SND的患者植入双腔起搏器后，若房室传导正常，需程控双腔起搏方式，并达到最小化心室起搏以预防房颤（证据水平，B）。同时，根据起搏器存储的资料，分析患者房颤发作的特点，房颤负荷一级持续时间等信息，进行个体化程控抗心动过缓起搏（证据水平，B）。值得肯定的是，SND患者植入双腔起搏器后，房颤发生率下降。另外，年4月，HeartRhythm上发表的MINERVA研究明确指出，在慢－快综合征患者中，抗心动过速起搏能延迟房颤进展；抗心动过速起搏的有效性是永久性和持续性房颤减少的独立因子。年3月，HeartRhythm发表的SAFARI研究表明，预防性起搏治疗对于阵发性房颤伴心动过缓的患者是安全、有效的，与常规起搏比较，能降低房颤负荷。综上所述，该患者应植入起搏器。

有研究对14例已植入起搏器的慢－快综合征患者再行RFCA进行随访，发现RFCA可大幅降低心房和心室植入起搏器比例，但是不能完全消除该比例。另外，房颤合并SND时，心衰及non-PVfoci是房颤复发的独立预测因子，并且心房局部基质发生改变，而RFCA无法改良这些基质变化。有研究对例房颤＋TBS术后患者进行5年随访，第一次术后复发起搏植入率为5.6％，第二次术后复发起搏植入率为33.3％，第三次术后复发起搏植入率达50％。结果表明房颤复发增加了起搏需求率。

　　治疗建议：

依据相关指南和文献分析，建议该患者植入起搏器。患者CHA2DS2-VASc评分及HAS-BLED评分为零，则不可进行左心耳封堵术。根据治疗手段的可靠性和稳定性进行个体化治疗。另外，RFCA可减少起搏需求，但不等于无需求，故而不建议进行RFCA。

专家点评：

上海交通医院刘少稳、医院江洪、医院郭新贵、医院张海澄

首先要明确患者是在心动过缓基础上发生的房颤，还是房颤之后发生的长间歇。若是在心动过缓基础上发生房颤，合并SND，导管消融效果不佳，可能需要起搏器，患者房颤症状重，则可能再需要导管消融。若是房颤之后发生的长间歇，导管消融为最佳治疗策略。至于是否行左心耳封堵术，目前尚未有更长时间的随访及更大样本的临床试验评价其长期有效性和安全性，因而采用左心耳封堵术前需要慎重考虑其长期风险。

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辩题二：50岁女性，阵发性房颤，心肌梗死并开通罪犯血管后6个月，三支病变，单腔ICD植入后，本次以ICD放电2次入院，腔内电图示房颤和室速各1次。

王邦宁安徽医院

病情分析：

患者6个月前因心肌梗死PCI术处理了罪犯血管，为三支病变，冠心病二级预防措施；心肌梗死后，一级预防植入ICD，推测该患者可能LVEF≤40％，存在心力衰竭史。ICD指南指出，心衰伴有房颤的患者最大猝死风险应该来源于室速、室颤，而非房颤。该患者冠心病心梗后心衰，植入ICD预防猝死非常重要。但房颤本身及ICD误放电会加重病情，影响预后。针对该患者现阶段病情，宜行程控ICD参数调整，优化ATP治疗，辅以抗心律失常药物的合理使用，减少恰当和不恰当放电。

JCE相关文献显示，房颤引发ICD误放电占60％，并且多次放电会造成患者预后较差。PROVE、PROVIDE、PREPARE、PainFreePxⅡ等研究证实，经过优化后的ICD参数设置可使不恰当电击减少80％。ICD程控的共同策略为：提高频率诊断上限、开启AVT鉴别功能，扩展ATP治疗。相较于单腔ICD而言，双腔ICD多了心房通道，通过对比心房腔内电图和心室腔内电图，能够更好判断是否为SVT/VT。该患者可以考虑将ICD升级为双腔ICD。另外，ICD指南指出，对于心衰伴心动过速（包括房颤）患者，在评价植入ICD指征之前，推荐使用指南指定药物（GDMT）控制心室率，以减少误放电。合理应用抗心律失常药物，可减少室上性快速性心律失常诱发的ICD不恰当电击；减少室性心动过速发作的频繁程度、持续时间和发作频率，减少恰当电击，增加ATP治疗效果；减少频发短阵室速引发的临床症状；预防和／或治疗室速室颤电风暴。同时，ICD具有的临床事件诊断、治疗的数据存储功能，可以为抗心律失常要的疗效评价以及药物调整提供重要依据。

治疗建议：

我们认为该患者应通过调整ICD参数，加强ICD管理，优化ATP治疗，同时辅以抗心律失常药物。如此，不仅可减少房颤误放电，同时也可减少室速恰当放电，更有利于患者预后改善、生活质量提高，是安全、有效、可行的方法，应为首选方法。若采用RFCA治疗，不仅风险大、并发症多、复发率高，且获益并不能确定（易产生医疗纠纷），此为下策。

张劲医院

　　病情分析：

不恰当ICD放电，不仅降低患者生活质量，造成精神心理障碍，更重要的是降低生存率。JACC相关文献表明，植入ICD后1、3、5年的放电率分别为7％、13％、18％，放电率逐年增加。ALTITUDE研究是一项对ICD放电后长期生存率的大型队列研究，结果发现窦速、室上速、肌电干扰、噪音、过感知等引起的ICD误放电未导致生存率下降，而室性心律失常和／或房颤造成ICD电击的患者比没有电击者长期死亡率增加。对例ICD植入患者进行随访3年的一项研究比较了由导线故障和由房颤引起的ICD误放电对预后的影响差异。结果发现，21％的患者有不恰当放电，其中60％由房颤引起，24％由导线故障或T波误感知引起。房颤引起的误放电不良事件发生率高于导线故障组，由房颤引起的大于2次以上的误放电预后最差。研究表明，房颤（房扑）是非室性心律失常导致ICD误放电唯一增加死亡率的因素，因为这种死亡率的增加并非ICD放电造成，更有可能是由房颤本身引起。

ICD程控的不足之处在于无法及时辨别运动诱发的窦速转为慢室率室速这一过程，也不能分辨是室速还是突发的快心室率房扑；对相对规则的快心室律房扑和频率不规则的室速也无法区分。对于30％～40％的房性心律失常，即使先进的双腔ICD算法和Detectionrate的反复程控依然不能避免误放电。MADIT-RIT研究结果表明，不恰当的程控，不必要的ATP以及不恰当的电击，会增加死亡率。MADITⅡ研究中也未证实药物治疗（酒石酸美托洛尔片、盐酸胺碘酮片）对减少ICD误放电有效。德国汉堡中心阵发性房颤5年随访数据表明，单次消融成功率为46.6％，多次消融成功率达79.5％。另有对73例缺血性或非缺血性心肌病植入ICD，合并有房颤患者进行相关研究，结果表明房颤导管消融术后EF值上升，ICD不恰当放电明显减少。因此，房颤（扑）导致ICD误放电时，导管消融是有效处理手段。

　　治疗建议：

房颤是临床上造成ICD不恰当放电的最主要原因，且首次发生后，再次误放电发生率明显增高。房颤引起的ICD误放电是各种不恰当放电原因中唯一能恶化患者长期预后的因素。药物及ICD程控技术对改善ICD误放电造成的预后不良效果不确切。已有的研究表明，导管消融可以显著降低房颤引起的ICD误放电率并改善预后。因此，该患者最佳治疗策略是导管消融。

专家点评：

医院朱文青、医院王利宏、上海中医药大学医院金惠根、医院钟敬泉

调整ICD参数减少房颤误放电和室速恰当放电是有必要的，但仍有误放电的风险。目前，消融基础技术比较成熟，风险小，并且有根治房颤的可能性。依据个体化治疗原则，针对该患者可在调整ICD参数和药物治疗的基础上，根据患者心脏具体情况再考虑是否做室速和房颤消融。

本文内容为《门诊》杂志原创内容出自《门诊》杂志年06月刊转载须经授权并请注明出处。

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