胡大一切勿在患者身上做得过多

胡大一教授

　　胡大一，男，年7月出生，主任医师、教授、博士生导师。北京突出贡献专家，享受国务院政府专家津贴。著名心血管病专家、医学教育家。

　　“不要在患者身上做得过多”是医圣希波格拉底向医生发出的警世恒言。过度医疗不仅伤害了患者的健康和生命，也重创了医生职业的尊严和本应得到的社会尊重与信任。如不认真控制，过度医疗猛如虎。

　　经食管调搏技术曾风靡全国。几乎所有窦性心动过缓的患者都被“扫荡”了一遍。测定窦房结恢复时间、窦房传导时间并用阿托品与普萘洛尔(商品名：心得安)，去除交感迷走影响，测定窦房结固有频率，又因此不恰当或过度使用了多少起搏器？而且把诊为病态窦房结综合征的老年人又戴上冠心病的帽子。中国病态窦房结综合征近半数病因为冠心病，闹了一场历史笑话。

　　因为心血管内科重症监护(CCU)监测或24h动态心电图发现夜间长间歇而置入起搏器。老年人心房颤动，因夜间长间歇，被起搏的理由很能唬人——“不安起搏器，心率快了，不能用药。为了用药安全，必须安起搏器。不安，没法治，心脏可随时停跳”。更有甚者，急性下壁心肌梗死一过性的房室阻滞也被永久起搏了。医院接受全国各地因起搏导线感染而需冒风险拔除电极的患者中，三分之二的起搏器从未工作过。

　　今日最值得 　　支架用于急性心肌梗死救治，99%使用恰当，降低心肌梗死急性期病死率，抢救保存心肌，保护左心室功能，也延长远期存活。急性心肌梗死患者大多仅需1个支架，成本低，效果好。未必一定用成本高的药物洗脱支架。而对稳定性冠心病患者，大多情况为缓解心绞痛的对症治疗，并不改善预后(至少不确定)，反而常常用了多个支架，且都是药物洗脱支架，带来即刻或长期血栓与出血的风险。一旦发生，可能导致急性心肌梗死，甚至猝死。左主干和多支病变，尤其合并糖尿病与心力衰竭的患者，冠状动脉旁路移植术的远期效果更好，应该优先选择，而在我国相当大比例的这类患者被置入了多个支架。

　　技术规范使用，保护患者；不规范使用，伤害患者，也伤害医生。过度医疗是患者的风险，医院的风险，是导致医患关系难以和谐的根源。

　　为什么在不同历史时期过度医疗屡禁不止？

　　第一、医学存在大量未知数，病因明确的疾病极少，疾病的复杂性带来诊断不确定，在疾病诊治过程中难免不恰当或过度使用一些诊治技术。

　　第二、我们多年来遵循经验医学传统，后来才逐渐明白循证行医的必要。

　　第三、西方现代医学为单纯生物医学模式，不可避免忽略疾病的心理与社会因素。见病变不见病，见病不见人，容易产生技术至上、科学主义和对生物技术的迷信与崇拜。

　　第四、趋利性的医疗服务模式推动过度治疗。收入奖金与手术量、药品支架数挂钩，大型设备的成本回收包产到户，落实到科室与个人。既有利益驱动，又有任务压力，加上不合法的灰色收入诱惑，使过度医疗愈演愈烈。

　　科学主义、生物技术崇拜与经济利益驱动的联姻，成为过度医疗最强大推手。控制过度治疗，需标本兼治，出组合拳。

　　一、要加强法规建设，用法律威慑少数滥用技术伤害患者生命的医生。

　　二、要有健全的医保拒付惩罚机制，有效遏制过度医疗。

　　三、要建立健全公开、公平、公正的技术质控体系，开展实效研究。不能由少数技术专家既当运动员又做裁判员，自说自话。假数据比无数据更可怕！

　　四、要重视医学人文。从医学教育到毕业后教育，都要重视提高医生的人文素质与临床基本功培训，走出生物技术迷信崇拜误区。疾病在患者身上，治疗是否恰当，患者感受最清楚。当医生一定要坚持患者利益至上，时时考虑患者利益，一切为了人民健康。

　　五、要加大公众健康教育，培养提高患者与公众参与治疗决策的能力。