答案公布病例1急性肺栓塞

病史摘要：患者，男性，20岁，大学生。主因胸闷、胸痛2小时伴晕厥3次于年10月9日入院。

患者合并胸闷、胸痛，心电图为一过性右束支传导阻滞，入院后复查心电图示右束支阻滞消失，心电图表现为Ⅲ、aVF及V1-3导联T波倒置，提示右心负荷加重。吸氧后，血氧分压相对于其年龄来说仍偏低，且存在低碳酸血症。上述迹象均提示急性肺栓塞。相比较而言，心肌炎患者中较常见左束支传导阻滞，且心电图常表现为广泛的ST段及T波异常，临床严重程度及诊断紧迫性远不及肺栓塞。因此需尽快行急诊螺旋CT肺动脉造影明确肺栓塞诊断。

CT结果示左、右肺动脉主干栓塞。急诊予rt-PAmg2小时持续静脉泵入溶栓治疗，溶栓开始半小时后患者心率即有明显下降，自觉症状好转。用至70mg时因患者出现牙龈出血而停用rt-PA。后追问病史，患者平时经常熬夜上网，1个月来左下肢间断肿胀、疼痛，未在意，发病前一天晚上曾整夜上网。检查双下肢静脉彩超示左下肢股静脉、股深、浅静脉及腘静脉血栓形成。溶栓后对患者进行规范化抗凝治疗，复查胸部CT及双下肢静脉彩超均明显好转，患者出院后规律口服华法林抗凝。

此病例是我科根据心电图表现成功诊断急性肺栓塞（Acutepulmonaryembolism，APE）的一个典型病例。在急诊科，心电图是临床医师最方便获取的一项检查，对很多临床危急情况有一定提示作用，如急性冠脉综合征、心律失常、心包炎、肺栓塞、严重电解质紊乱等。因此对于危重或有胸闷、胸痛表现的患者，心电图应作为常规检查项目。肺栓塞的心电图表现有其特征性，常见的表现包括：窦性心动过速，SⅠQⅢTⅢ，右束支传导阻滞，胸前导联（通常是V1-4）T波倒置，顺钟向转位等。根据我们对近几年急诊收治的21例急性肺栓塞溶栓患者的统计资料表明，有15例心电图出现SⅠ、QⅢ或TⅢ的改变，其中6例同时表现为SⅠQⅢTⅢ，另外9例仅出现SⅠ、QⅢ和TⅢ中的一项或两项，其中TⅢ出现频率最高。有11例出现窦速，6例出现V1-4导联T波倒置，仅1例表现为新发右束支传导阻滞。由此可见在急性肺栓塞的心电图改变中，新出现的右束支传导阻滞发生率并不高，但它的出现往往提示肺动脉主干堵塞，且阻滞的程度与栓塞的范围呈正相关，本病例证实了这一点。

APE溶栓治疗后，除症状、呼吸频率及心率等体征及实验室检查有相应变化外，心电图也是评价溶栓治疗疗效的一项重要指标。有效溶栓治疗后，心电图主要变化为心率减慢、QRS电轴左移、SⅠ变浅、QⅢTⅢ改善、QⅢ变浅甚或消失、右束支阻滞消失、顺钟向转位减轻或消失。但与急性心肌梗死溶栓成功后倒置T波变浅或直立不同，有效溶栓治疗后，胸前导联T波反而倒置加深，少数也可变浅或转为直立。我们对本病例溶栓后心电图进行了追踪，结果表明：溶栓后V1-3导联T波均较溶栓前加深，呈“冠状T”改变，并伴QT间期进一步延长，以V1-2明显。T波深度在溶栓后第3天达到最高峰，QT间期长达0.64s（图1-3），之后T波变浅，QT间期缩短。患者溶栓后心率即有明显下降，之后出现一过性窦性心动过缓，在溶栓后第5天心率最慢降至45次/分钟，之后逐渐恢复正常。

图1-3心电图患者溶栓后第3天查心电图，示心率减慢，V1-3导联T波均较溶栓前加深

关于肺栓塞患者溶栓后T波倒置的发生机制，目前尚不清楚，可能是复极记忆现象，或复极过程中M区至心内膜与心外膜相反电位变化的影响。但无论如何，这时的T波倒置加深不意味着病情恶化，可能是溶栓成功、右心负荷减轻、急性右心扩张好转的反映。

肺栓塞发病凶险，病死率高，但因其临床表现的多样性和非特异性，目前临床漏诊率、误诊率仍很高。急诊医师应提高对肺栓塞临床表现和辅助检查的鉴别能力，加强肺栓塞的诊断意识。

另外，下肢深静脉血栓是肺栓塞的最常见的病因，因此对于临床症状可疑肺栓塞的患者，重点询问有无下肢深静脉血栓的可能，往往对肺栓塞的诊断能够起到提示作用。

病例来源：医院急诊科