注射用重组人尿激酶原溶栓病例分享

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患者情况：

崔某某,男,60岁

主诉：

持续性胸闷、胸痛1小时

现病史：

入院前2小时休息状态下突发胸闷、胸痛，呈压榨样痛，位于心前区，伴大汗、左肩背部疼痛，全身乏力，家属急打送至我院

既往史：

既往患高血压病史8年，最高血压不详、自诉血压控制尚可

家族史：

否认相关家族遗传性疾病史

查体：

体温36.5℃,脉搏75次/分,呼吸24次/分,血压/99mmHg，

血氧饱和度：99%，双肺呼吸音正常，未闻及干湿性啰音，心脏相对浊音界正常，心率75次/分，心音正常、无杂音，无心包摩擦音、腹无异常、双下肢无水肿

辅助检查：

心电图：窦性心律、一度房室传导阻滞室性期前收缩三联律急性下壁心肌损伤，广泛前壁ST-T改变

急性心肌梗死全定量：无明显升高，

入院后30分钟(溶栓前)

初步诊断：

1.冠心病急性心肌梗死心功能I级

2.高血压病

静脉溶栓治疗：

重组人尿激酶原，一次用量50mg。先将20mg(4支)注射用重组人尿激酶原用10ml生理盐水溶解后，3分钟内静脉推注完毕，其余30mg(6支)溶于90ml生理盐水，30分钟内静脉滴注完毕。

溶栓后效果：

症状：30分钟后患者胸痛明显减轻，心电图ST段较前明显回落

静脉溶栓后32分钟心电图

溶栓前后心电图对比变化

再灌注心律失常

电复律后

溶栓后8小时行冠脉造影检查

RCA行PCI治疗反思：

研究发现，不能及时行直接pci的患者，选择院前溶栓治疗与直接pci效果相当。及时再灌注治疗对急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的益处众所周知，临床研究表明直接PCI在减少死亡率方面优于溶栓，因此，直接PCI作为再灌注治疗优选方案。

现行指南推荐，针对就诊于无PCI医院，不能及时行直接PCI的患者，考虑溶栓治疗（I类推荐，A级证据）。

年STEMI溶栓治疗指南指出：

溶栓只是STEMI再灌注治疗的开始而不是结束，溶栓后3～24小时内应及时转运至上级PCI医院行冠状动脉造影或PCI，以进一步评价血管再通与心肌灌注水平，对溶栓开通血管效果欠佳的STEMI患者及时行PCI，以期进一步确认、补救、完善和巩固STEMI再灌注治疗的效果。早期溶栓结合PCI既可把握早期再灌注时间，又可巩固、完善溶栓后的再通效果。

STEMI早期并无典型ST段单向曲线型抬高及Q波形成，仅见T波增宽增高等超急损伤期改变和对应导联的镜像性改变；另外，STEMI发病2小时内心肌坏死标志物可不升高，故早期STEMI诊断治疗不必等待心肌坏死标志物的升高、不必等待心电图呈典型ST段单向曲线型抬高及病理性Q波形成（即“三不等”），可主要依据梗死性心绞痛特点及心电图T波增宽增高、ST-T融合抬高作出STEMI的早期诊断。

总结：

1、医院情况:

有导管室，但不能开展急诊PCI，医院转诊时间长。所以我们采取的措施是：看发病的时间、看病人家属的意见，立即谈话，讲清急诊分秒必争的重要性，可采取：①立即溶栓②急诊转院介入③溶栓后再冠脉造影。

2、入院溶栓要尽快！人到位，医护合作，药品常备科室，除颤仪在床旁，白班第一时间呼叫上级医师，夜班第一时间呼叫备班大夫。两个大夫配合，一人专职床旁监护，负责各个措施落实到位，除颤仪处于备用状态，做好随时抢救的准备。

3、入院后溶栓前立即规范的抗血小板聚集、抗凝，镇静、镇痛、补液（部分患者可自溶）。

4、再通最早指征：出现各种心律失常，频发室早，短阵室速，房颤，下壁梗死时出现窦性心动过缓，房室传导阻滞。随之症状缓解，多在用药后半小时到1小时之间再通，最快在用药后10余分钟。

5、溶栓药物的选择、疗效、并发症：

①最近3年用瑞替普酶溶栓，共溶栓56例，再通率94%。（年溶17例，1例发病时间长，年龄大，入院时已休克，很快死亡，除牙龈出血外，无严重并发症），年头皮血肿一例，追问病史病人入院前发病时晕厥摔倒外伤，溶栓后外伤处突然血肿，经局部压迫好转。做脑CT脑干少量出血。年消化道大出血1例，经抢救痊愈，胃镜正常；年脑出血1例，后果死亡。

脑出血发生率3.57%。再通率高，就怕出血！

②在用尿激酶原（普佑克）溶栓，溶栓11例全部再通，一例再通后又闭塞，行急诊PCI治疗，仅一例有轻微牙龈出血。无其他并发症。据统计普佑克脑出血率0.28%

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长按







































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