临床研究三维标测系统指导下永久希氏束起搏

　　马继芳,臧小彪,付海霞,等.三维标测系统指导下永久希氏束起搏的临床研究[J].中华心律失常学杂志,,24(01):53-59.DOI:10./cma.j.issn.-..01.希氏束起搏作为一种生理性起搏方式，成为目前起搏研究领域的热点方向。但由于希氏束区域解剖的限制，常规希氏束起搏技术也面临着操作复杂、导线到位难、起搏阈值不理想、超长的手术时间导致X线曝光量剧增等问题。本研究借鉴射频消融的三维理念，将三维标测系统和希氏束起搏技术进行融合，极大地提高了导线植入成功率，缩短手术时间，为永久希氏束起搏提供了一种非常有效且安全的治疗方法。现将近2年来三维标测系统指导希氏束起搏的相关数据作一汇总分析。资料和方法1．研究对象：

年1月至年5医院/医院拟行永久希氏束起搏的患者进行顺序入组。最终共30例患者入组。所有植入永久希氏束起搏的患者均符合如下标准：①纳入标准，存在心动过缓的相关临床症状（胸闷、头晕、黑蒙、晕厥等），有起搏适应证的患者，包括房室阻滞（有症状的二度Ⅱ型房室传导阻滞、三度房室传导阻滞、高度房室传导阻滞等）和窦房结功能障碍（有症状的窦性心动过缓、窦性停搏和/或心房颤动伴缓慢心室率等）；②排除标准，心功能不良合并宽QRS时限患者；风湿性心脏瓣膜病合并心力衰竭；预期生存期1年。所有患者均在术前完善肝、肾、凝血功能，血、尿、粪常规等实验室检查，彩色超声心动图、心脏正位X线片、24h动态心电图等相关检查，并签署希氏束起搏手术知情同意书。本研究符合年修订的《赫尔辛基宣言》的要求。

2．希氏束起搏导线植入过程：

希氏束起搏导线目前采用的是主动固定导线（，美国美敦力公司），采用的三维标测系统主要有两种：Carto3（美国强生公司）和EnsiteV4（美国雅培公司）。三维标测系统指导下永久希氏束起搏的希氏束导线植入过程共分为3步。

（1）首先构建右心房三维解剖模型，局部消毒、铺巾，1%利多卡因局部麻醉后，穿刺右股静脉，经右股静脉送入普通4mm消融导管（Carto3系统），或可调弯10极导线（EnsiteV4系统）。通过三维标测系统可构建右心房、三尖瓣环的三维解剖模型，于三尖瓣隔瓣上方，室间隔膜部后缘可标测出较大希氏束电位，即为希氏束所在处，在三维模型上用黄色实心点显示。

（2）其次希氏束导线植入，穿刺左锁骨下静脉或左腋静脉，经左锁骨下静脉或左腋静脉将希氏束鞘管（C，美国美敦力公司）置于右心房。利用C鞘送入主动固定导线至右心房，主动固定导线尾端连接转接尾线，可使导线头端在三维标测系统显示，其电位也可实时显示在三维标测系统显示屏。通过逆时针调整导线和外鞘，希氏束鞘与植入部位的角度和方向尽量垂直和同轴，调整主动固定导线于前间隔区域。将C外鞘沿着主动固定导线向前推送，直至暴露导线远端0.5cm左右，在希氏束鞘外鞘的支撑下，微调导线至希氏束区域（三维模型上黄色实心点所示区域）。这样不需X线照射或仅需极少量X线照射，即可在三维模型上将主动固定导线头端置于之前标测出的希氏束位置（可同时从右前斜30°和左前斜45°两个体位确认，图1）。主动固定导线电位可记录明显尖锐的希氏束电位（双极记录，滤波：30~Hz），即确定到达希氏束位置，顺时针旋转导线尾部4圈固定导线，导线头端出鞘即可，然后再轻轻撤出C外鞘。根据需要，部分患者可在X线照射下进行验证，右前斜位30°和左前斜位45°判断主动固定导线置于希氏束位置（前间隔区域，图2）。

图1希氏束起搏导线的三维标测图[1A：右心房及希氏束起搏三维（EnsiteV4）重建模型图（左图为右前斜45°，右图为左前斜45°）；1B：希氏束起搏主动固定导线（）局部可记录到清晰希氏束电位（白色箭头所示）；1C：主动固定导线起搏后图形，可见Vp-V间期=HV间期。黄色实心点为导管标测的希氏束近端，蓝色实心点代表希氏束远端，绿色小点代表希氏束起搏主动固定导线的实时位置，可记录到希氏束电位显示其位于希氏束区域]图2希氏束起搏导线的X线影像图[2A：右前斜30°影像，黑色箭头所示为希氏束起搏导线，2B：左前斜45°影像，黑色箭头所示为希氏束起搏导线]

（3）最后再测试确认希氏束起搏，对主动固定导线直接进行起搏测试（2V，0.4ms），观察起搏QRS波形态与窦性心律时QRS波形态是否一致，并测量心内电图的起搏信号到心室激动间期（Vp-V间期），并比较与窦性心律下希氏束-心室激动间期（HV间期，图3）。

图3患者希氏束起搏术前和术后12导联心电图对比[3A：该患者为一度房室传导阻滞合并间歇二度Ⅱ型房室传导阻滞，术前常规心电图提示长一度房室传导阻滞（PR间期为ms）；3B：术后心电图QRS时限为90ms，且希氏束起搏的12导联心电图QRS时限与术前自身QRS时限基本一致，且起搏信号至QRS时限之间有等电位线，提示为选择性希氏束起搏]

根据目前国内外有关希氏束起搏指南，选择性希氏束起搏或非选择性希氏束起搏在导线参数上有明显区别。选择性希氏束起搏要求仅夺获希氏束：阈值3V/0.5ms，感知2mV（次要条件）；1∶1HV传导次/min。非选择性希氏束起搏低电压时首先夺获局部心肌，但增加电压可同时夺获局部心肌和希氏束，故有两个阈值，阈值1为夺获局部心肌的最小电压，阈值2为夺获心肌和希氏束的最低电压（一般阈值1阈值2），参数要求与选择性希氏束起搏相同（阈值3V/0.5ms，感知2mV）。以阈值2为参考程控希氏束导线的电压，尽可能保证希氏束起搏。如起搏参数不满足上述要求，则旋松并回撤主动固定导线，再次按照如上述第二步的操作重新调整位置，直到达到以上希氏束起搏参数要求。

3．随访及研究指标：

所有患者术后均常规随访，通过门诊随访和电话随访了解其恢复情况。搜集的临床研究指标包括性别、年龄、左心房内径、左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室射血分数（LVEF）、希氏束起搏手术总操作时间、术中X线曝光时间、术中程控参数、于术前后QRS时限等指标。

术中X线曝光量通过DSA机（ArtisQBiplane，德国西门子公司）上显示的吸收剂量mGy来获得，零射线指该吸收剂量指标显示为零。

4.统计学处理

采用SPSS19.0统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料用Mean±SD表示；计数资料以百分率（%）进行表示。两个亚组间的比较（计量资料）采用独立样本t检验，比较研究指标（计量资料）术前术后的差异采用配对样本t检验，P0.05为差异具有统计学意义。

结果1．基础临床特点：

共30例患者入组，男17例，平均年龄59.2岁，房室阻滞（包括二度Ⅱ型房室传导阻滞、三度房室传导阻滞、高度房室传导阻滞等）7例，窦房结功能障碍（包括窦性心动过缓、窦性停搏或缓慢心室率心房颤动等）23例。合并心房颤动12例，合并高血压24例，合并冠心病22例，合并糖尿病8例，合并心功能不全8例。超声心动图：左心室舒张末期内径（42.72±5.32）mm，LVEF47.04%±14.26%（表1）。

2．分组及比较：根据希氏束导线的植入部位，将患者分为选择性希氏束起搏组（仅夺获希氏束）和非选择性希氏束起搏组（夺获希氏束和希氏旁心室组织）。选择性希氏束起搏20例（66.7%），而非选择性希氏束起搏10例。术中测试参数理想。选择性希氏束起搏组和非选择性希氏束起搏组在阻抗、感知、阈值（选择阈值2参与比较）方面比较，差异有统计学意义，选择性希氏束起搏组具有更低的感知以及更高的阈值。两组术前、术后QRS时限差异无统计学意义（P=0.38，P=0.31）。30例患者共进行了42次希氏束导线定位操作，平均1.4次操作可完成理想的希氏束起搏（表2）。3．手术相关特点：

5例采用Carto3系统，25例采用EnsiteV4系统，前者需应用4mm非盐水消融导管进行建模，后者仅需要普通10极导线即可进行三维建模。三维标测系统指导下希氏束起搏的总手术时间平均为min，与普通双腔起搏器手术时间接近。得益于术中三维标测系统对心脏解剖结构的三维重建，术中X线曝光时间，选择性希氏束起搏组为（6.20±4.02）min，非选择性希氏束起搏组为（5.30±4.59）min，两者差异无有统计学意义（P=0.60），其中有4例患者为完全零射线手术。

4．术后随访：

所有患者均常规进行随访，在手术后1、3、6、12个月进行随访，均未观察到阈值升高情况，程控显示希氏束起搏导线的感知、阻抗及阈值等指标都在正常范围内。30例患者中28例常规随访（2例失访），平均随访时间为（11.9±6.8）个月。随访6个月的导线参数见表3。选择性希氏束起搏组和非选择性起搏组在阻抗、感知、阈值（选择阈值2参与比较）方面比较，两组在感知和阈值方面均差异有统计学意义，非选择性希氏束起搏的起搏阈值较低。其中23例患者在随访6个月时行超声心动图检查，与术前的参数进行配对t检验，提示术前术后LVEDD及LVEF的差异有统计学意义（表3）。

讨论

近年来关于希氏束起搏的报道引起电生理界的广泛

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