形形色色的室性心动过速,你都判读正确了吗

　　形形色色的室性心动过速，你都判读正确了吗？第3回多态性室性心动过速阳光心电学苑

第1回我们介绍了新版电生理教科书单形性室性心动过速的定义，第2集介绍了多形性室性心动过速的定义，这一集我们介绍多态性室性心动过速。

形形色色的室性心动过速，你都判读正确了吗？第1回。形形色色的室性心动过速，你都判读正确了吗？第2回。多态性室性心动过速

多态性室性心动过速，英文PleomorphicVT。这里需要强调的是，英文词根Poly-和Pleo都有“多的，多个的”的含义，Polymorphic和Pleomorphic词义非常相近，我们取前者为“多形性”，取后者为“多态性”，目前尚不知道国内其他教授如何翻译两者，这里特别指出，这也是我们翻译为难之处。

多态性室性心动过速是指发生室性心动过速时，有≥2种截然不同的QRS波波形，且QRS波形态并非逐搏变化或连续变化。相比于多形性室性心动过速，多态性室性心动过速的特征有：

①数个相同形态的宽QRS波连续出现，后继另一种相同形态的数个宽QRS波。

②可以有连续5个及以上相同形态的宽QRS波。

图1：一例多态性室性心动过速，a片段主波向上呈R波，b片段波形骤变为QS波形。尽管QRS波形态转变，但每一种QRS波形态基本保持恒定，表现为单形性室性心动过速特征，因此多态性室性心动过速仿似不同单形性室性心动过速的组合。多态性室性心动过速的发生机制是心室内异位兴奋灶或局部折返激动，经过缓慢传导区后（心肌瘢痕、缺血等病变部位），遭遇多出口选择，既可以从出口a穿出，激动心室其余部位，也可以从出口b部位穿出，激动心室其余部位，从而导致同一个来源的室性心动过速病灶，产生≥2种形态的宽QRS波心动过速多态性室性心动过速和多形性室性心动过速的鉴别

多态性室性心动过速需要和多形性室性心动过速相鉴别。从发生机制上来看，多态性室性心动过速只有一个心律失常灶点伴心肌内多个激动出口；而多形性室性心动过速的发生基质是心室内有多个兴奋灶点、心室不应期弥漫性不均以及两者兼而有之的情况。

图2：多态性室性心动过速的电生理基质是一个心律失常起源灶伴多个激动出口。多形性室性心动过速的电生理基质是多个心律失常起源灶（心肌兴奋性增高），多个心肌激动方式（心肌不应期严重弥散）或者两者兼而有之，心动过速通过多种组合形式出现，导致QRS波频率和形态多变。

多态性室性心动过速和多形性室性心动过速的心律失常基质决定前者QRS波可以变化，但是变化遵循一定规则，仿似多个单形性室性心动过速组合而成的心动过速，相同形态宽QRS波接连出现，至少形态不会出现严重差异，也可以连续出现5个及以上相同形态宽QRS波；而多形性室性心动过速时，心肌的激动模式变化多样，产生不同形态的宽QRS波，QRS波频率、形态、时限和振幅可以出现严重差异，甚至出现逐搏变化，不会连续出现5个相同形态的宽QRS波。

表1：比较多态性室性心动过速和多形性室性心动过速多态性室性心动过速多形性室性心动过速心律失常灶1个多个激动出口≥2个多个整体心室激动有序无序QRS波逐搏变化无有＞5个连续相同形态QRS波有无RR间期相同形态QRS波保持一致多数不一致相同极性QRS波形态保持稳定多变血流动力学稳定或不稳定多数不稳定图3：A多态性室性心动过速，注意前后两段室性心动过速的QRS波形态迥异，但相同形态QRS波的室性心动过速波形基本保持恒定，是一种可以预期的变化或规律的变化，例如草黄色箭头后的室性心动过速若再次发生变化，应该出现负向宽QRS波。B多形性室性心动过速，QRS波形态几乎呈逐搏变化，是一种无法预期的变化或无规律的变化，我们无法预期后一个宽QRS波为何种形态。

单形性室性心动过速有一种令人迷惑的特征，就是在发作起始或终止时，可以呈现一种阶梯性的变化，直至波形稳定，这是心室在适应新的不应期，局部心肌传导出现差异，但数个心搏后QRS波群应该稳定下来，大体QRS波的形态轮廓、极性仍保持相同，这种单形性室性心动过速也不要误判为多形性室性心动过速或多态性室性心动过速。

图4：单形性室性心动过速在发作初始或终止前，有时可见QRS波振幅阶梯样改变，这可能与心室肌不应期不断调整有关，直至心室不应期稳定，恒定出现固定QRS波形态或心动过速终止。

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