心系列郭继鸿教授双房室结非折返

郭继鸿

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临床心电学杂志

现已明确，呈网状结构的房室交界区，其解剖或功能容易发生分离。当发生横向分离时，房室之间的传导可出现不同水平面的阻滞(双层或多层阻滞)，相反，发生纵向分离时，将出现传导速度与不应期长短截然不同的快、慢双径路，甚至多径路。房室结双径路是发生房室结折返性心动过速(AVnodalreentraJlttachycardia，AVNRT)必需的解剖学基础，当在两条径路出现激动的环形运动时将引发室上速。

晚近，有学者提出了与房室结双径路相关的另一种室上速，称为双房室结非折返性心动过速(dualAVnodalnon—reentranttachycardia，DAVNNRT)。其心电图表现为一次窦性P波后紧跟经快、慢径下传激动心室的QRS波，形成一带二现象(double6re)。与AVNRT相比，DAVNNRT更趋良性而发生率低。

一．定义及发生率

这种新型室上速于年由WuD最早描述，此后个案报道逐年增多，使人感到这种室上速并不像最初认为的那样少见，只是这种新型室上速暂未收录到欧美专家制定的共识或指南。

就定义而言，DAVNNRT是指患者的房室交界区存在不应期和传导速度均不相同的快、慢两条径路。在一定的条件下，一次窦性P波可经快、慢双径分别下传，并先后激动心室引起两个QRs波，这种一次窦P紧跟两个QRs波的情况称为心电图一带二的心电现象(图1)。其发作特点呈阵发性，又受多种因素的影响，故有自发自止的特点.

文献中，DAVNNRT还有过其他名称：包括双房室结介导的心动过速(AVnodedoublefire)，非折返性房室结性心动过速(non—reentraJltAVnodaltachycardia)等。此外，还有一种少见的特殊情况，即同一患者共存AVNRT和DAVNNRT两种心动过速，又被称为“doubledoublefire”。

DAVNNRT的发病率很难统计，最初认为少见，但对其认知度提高后，报道的病例逐渐增加，目前认为其真实的发生率并非很低。有人把DAVNNRT视为AVNRT的一个亚型，是指患者存在的房室结双径路在同一心动周期可同时下传的特殊情况，约占AVNRT患者的1．5％一4％。

本病的发病年龄跨度大，年龄范围5～84岁。有学者认为50岁后的发病居多，而儿童患者十分少见。因DAVNNRT发生时，其慢径下传时间常比快径慢ms以上，而儿童慢径传导时间很难达到这一标准。而性别分布似乎无明显差异，一组48例患者的统计中，男女患者分别为25例和23例，另有大病例组的报告中，女性患者略微偏高。

二．心电图表现与分型

DAVNNRT患者的心电图表现繁简不一，简单者一眼看穿即获诊断，复杂病例则分析困难。有文献认为，DAVNNRT患者就诊第一年内约77％的患者得不到正确诊断而贻误治疗。

为便于识图与诊断、记忆与交流，本文将其心电图表现分为六型。

1.快、慢径持续1：1下传型(一型)

如上所述，DAVNNRT患者心电图典型表现为一次窦P后，能先后两次引起心室除极的QRS波，形成一带二的心电现象。这是因窦P正恰落人患者房室结传导曲线的重叠区，进而持续稳定地以一带二的形式激动心室。

遇到这种心电图时，只要窦性P波清晰显露，依靠特征性的一带二心电现象则容易诊断(图2)。

当DAVNNRT患者心室率持续较快(≥bpm)，甚至成为无休止型时，容易发生心动过速性心肌病(图3)。

与图2不同，图3是一例窄QRS波心动过速(心室率bpm)。该心电图有几种可能的诊断：①房早二联律：P波融合在前一T波中；②房室交界性早搏二联律；③AVNRT；④DAVNNRT。

经有创心电生理检查(图4)排除了房早二联律、房室交界性早搏二联律的诊断。又通过联律间期固定、无逆向P波，及P波激动顺序等特点除外了AVNRT伴2：1逆传阻滞的诊断。因此，本例最终诊断为一型DAVNNRT伴匀齐的一带二现象。诊断明确后，为患者成功做了慢径消融，使原来无休止性室上速得到根治，心动过速性心肌病术后也得到逆转。

DAVNNRT患者的诊断中，当窦性P波不明显时，敏锐而又准确地识别出窦P将成为诊断的关键(图5)。

图5A是一例心率bpm的心动过速，P波在图的后半部时隐时现，使诊断一时困难。而一旦能从振幅高低不等的T波中将融于其中的P波确认(图5B箭头标出)，一带二的心电现象则脱颖而出。应当指出，本例患者的窦性心律存在明显不齐，这从梯形图标出的数字可以证实。窦性心律不齐在很多DAVNNRT患者中存在，这种不齐可使窦P在心电图中时隐时现(图5A)，可引起与T波融合的程度不同，使T波幅度与形态变化不一，可使RR间期十分不等而误诊为房颤，还可引起快、慢径传导速度发生变化(图5B梯形图)，使短PR和长PR值发生逐跳变化，甚至下传阻滞。总之，其使心电图表现更复杂，让诊断更困惑。

2．慢径阻滞型(二型)

对于DAVNNRT患者，只有适宜的窦率才会落入快、慢径同时能下传的重叠区(见下文)。而重叠区内的两条径路下传功能也绝非持续稳定。部分DAVNNRT患者的快径持续1：1下传时，慢径却能发生间歇性传导阻滞，其意味着这些患者慢径的不应期要比快径长，这应视为DAVNNRT患者少见的情况，因一般情况下其快径传导快，不应期长。慢径阻滞型为二型DAVNNRT(图6)。

图6A中三个QRS波规律组成一组，且每组QRS波前都有形态一致、规律出现的P波。此外，每组的第2个QRS波后的T波振幅明显增高，是该T波中融有P波的结果。当用箭头将全部P波标出后不难发现(图6B)，每个窦P后都存在短PR后的QRS波(～ms)，证实其快径一直保持着1：1下传。但长PR(ms～ms)后的QRS却2：1出现，即第2个窦P经慢径下传发生了阻滞。图6附带的梯形图证实了该诊断，即本例快径1：1下传，慢径2：1下传，属于二型DAVNNRT。

临床心电图中，二型DAVNNRT并非少见，但诊断意识一旦懈怠则易漏诊或误诊(图7)。

图7心电图为规整的窦性心率(60bpm)，两个相邻的窦性周期中一个正常，另一个酷似有插人性室早，使图7容易误诊为室早三联律，且为间位性室早。但进一步分析可发现，本图实际是一例二型DAVNNRT心电图。即第1个窦P先经快径下传引起短PR后的QRS波，又经慢径下传引起长PR后的QRS波(略伴室内差传)。而第2个窦性P波沿快径下传，引起短PR后的QRS波，而沿慢径下传时发生了传导阻滞。上述情况重复出现时则形成图7心电图。这是一例二型DAVNNRT，其快径1：1下传，慢径2：1下传。

有时二型DAVNNRT的心电图更趋复杂(图8)。

图8中5个QRS波为一组，规律反复发生，每组之间有较长的RR间期，且前面有明显的窦P。图8心电图的可能诊断包括：①窦速伴文氏下传；②窦律伴交界性早搏二联律；③AVNRT伴2：1逆传阻滞；④DAVNNRT伴慢径间歇性阻滞；⑤完全性心脏阻滞。

该心电图的心室率bpm，属于窄QRS波心动过速，QRS波形态与电轴正常，QTc延长(ms)，P波在Ⅱ、Ⅲ、avF直立。每组QRS波的第3、5个QRS波前的T波融有P波而使T波振幅增高，第2、4个QRS波前的T波与第5个QRS波后的T波形态一致，未融合P波。

将图8的P波用箭头标出后可清楚显示，第1、2个窦P同时沿快、慢径下传，形成典型的一带二现象。而第3个窦P只沿快径下传形成短PR后的QRS波，沿慢径下传时发生阻滞，结果本例最终诊断为二型DAVNNRT，慢径呈3：2文氏下传(图8B)。

图8的上述特征认定后，则能排除窦律合并交界性早搏二联律的诊断，也能排除AvNRT伴2：1逆传阻滞的诊断。

图8心电图提醒临床和心电图医生注意，如果心电图存在规则的3或5等奇数的QRs波成组出现时，有可能是DAVNNRT患者伴慢径间歇性阻滞而形成。

3．快径阻滞型(三型)

与二型相反，三型的特点是慢径保持1：1下传，而快径出现间歇性阻滞。这是因慢径不应期短，一直处于能够下传的兴奋期内，而快径不应期长，不能保持1：l下传而出现下传阻滞(图9)。与二型一样，三型中快径阻滞的程度可以不同、下传比例可不同，这使心电图的诊断出现扑朔迷离。

图9是一位患者心悸时I和II导联心电图的同步记录，其心室率快慢不整，QRS波形态与振幅也有变化。图中因P波间歇出现，使人怀疑存在着短阵房速。但逐一将P波标出后(图9B)，你会吃惊地发现其P波规律而整齐。进而看出第1个P波只沿慢径下传引起长PR(ms)后的QRS波，第2、3个P波后紧跟短PR(ms)后的QRS波；同时还跟随长PR(ms)后的QRS波，形成一带二的心电现象。第4、5个P波与第1个P波相同，仅有长PR后的QRS波，而第6、7、8三个P波又发牛了一带二现象，第9、10个P波再次只经慢径下传，快径发生阻滞。因此，图9的DAVNNRT患者慢径一直1：1下传，而快径时而下传，时而阻滞，使心电图更显复杂。此时患者平均心室率约bpm，这种心率长期存在时，容易发生心动过速性心肌病。

三型DAVNNRT临床并不少见，图10又是一例三型DAVNNRT。图10整齐规律的P波(箭头标出)经慢径下传引起长PR后的窄QRS波，沿快径下传时引起短PR(ms)后的QRS波，但快径存在着间歇阻滞．使第2、6个窦P后无短PR后的ORS波。

应当注意，图10中当快、慢双径都下传的长PR间期值(ms)与只经慢径下传的长PR间期值(ms)显著不同，是陕径下传中对慢径产生了隐匿性传导的作用，还是患者本身存在着两条慢径尚不清楚。

4．快、慢径均阻滞型(四型)

与前三型不同，四型DAVNNRT的快径与慢径均存在间歇性阻滞(图11)。

因患者快、慢双径均有间歇性阻滞，使四型DAVNNRT心电图更趋复杂，室律不齐也更明显。图11的室律虽然不齐但有一定规律，第l、4个窦P存在一带二的心电现象。而第2个窦P无快径下传，第3、5个窦P无慢径下传，形成典型的四型DAVNNRT心电图(图11B)。

5．一带二伴室内差传型(五型)

第五型DAVNNRT患者的房室结存在纵向分离，出现了快、慢双径路，而希浦系或心室水平也存在功能性阻滞，容易发生功能性左束支阻滞等(图12)。

图12为患者动态心电图CM5导联的记录。第1个和最后1个QRS波前都有形态相同的窦性P波，中间为一阵宽QRS波心动过速，心室率bpm，短阵心动过速发作时存在明显的T波形态与振幅的高低交替。

因此，诊断时先要识别出振幅较高的T波中融有P波，且每个P波后都紧跟两个QRS波，分别经快径和慢径下传。如图12B梯形图所示。这是一例五型DAVNNRT心电图，其每个P波均经快径下传引起短PR(～ms)后的QRS波，再经慢径下传引起长PR(～ms)后的QRS波，图中一带二的心电现象因一次慢径阻滞而自行终止。

因图12中的第l和最后一个QRS波前均有窦P，且QRS波时限正常，故图中的左束支阻滞属于快频率依赖性左束支阻滞，完全符合第五型DAvNNRT的心电图特征。

应当指出，本例的窦律明显不齐，继而引起P波出现的部位不同，T波形态及RR间期的不同。

6．其他型(六型)

随着DAVNNRT病例报道的逐年增多，其他类型的DAVNNRT也不断增加，本文将上述五型之外的其他心电图表现都归为六型。例如某患者同时有AVNRT和DAVNNRT两种心动过速，其房室交界区的快、慢径路的电生理特性与其他患者可能有显著不同，才出现了这种特殊少见的情况。总之上述五型之外的心电图表现都暂时归在其他类型(六型)的DAVNNRT。

应当指出，诊断DAVNNRT并进行分型时，需要重视DAVNNRT心电图常存在的几个特点。

(1)慢径下传激动心室的长PR间期值不是快径下传的短PR间期值的二倍，这将造成RR间期有规律的不等，引起长短RR间期的交替。

(2)患者窦性心律不齐似乎更多见，结果将进一步增加RR间期的不整，T波融合P波的时间不等(这使T波形态多样性)，还可使快、慢径下传时间不等。因此，分析DAVNNRT心电图时，一定要想到这是一种自律性、非折返性心动过速，各参数变化大，不像折返性心动过速那样规整不变。

(3)快、慢径传导时间与不应期等均有频率依赖性，可使DAVNNRT心电图表现多变，但这些变化属于有规律的变化，与房颤RR间期无规律的变化不同。

(4)在快、慢径路同时下传时，两者之间可以发生隐匿性传导，隐匿性传导可影响短或长PR间期值，又能引起长PR后QRS波形态的变化，产生不同程度的差异性传导等。

(5)当快径或慢径存在间歇性阻滞时将引起QRs波的脱落，有规律的阻滞能形成规律的QRS波的脱落，进而可使QRS波成组规律出现，成为DAVNNRT的诊断线索。

(6)DAVNNRT有夜间更易发作的特点，这是迷走神经使幔径下传减慢，加重陕、慢径逆传阻滞的结果。

(7)少数DAVNNRT患者存在着三径路，这使下传的PR间期值变化更大。

三．诊断与鉴别诊断

多数情况下DAVNNRT呈阵发性发作，持续时间长短不一，发作时伴有的症状多与心室率较快和不齐相关。但这些症状与其他快速性、阵发性心律失常的症状相同，这使患者的症状以及各种辅助检查的结果都无特异性，对诊断与鉴别诊断无特殊意义。因此DAVNNRT的诊断与鉴别诊断主要依靠心电学检测方法。

DAVNNRT可经多种心电检测技术获得诊断。

1.心电图及动态心电图

伴有典型一带二现象的DAVNNRT诊断容易，常通过体表12导联心电图或Holter检查则可确诊。当患者心电图除一带二心电现象外还伴有其他传导异常时，需要临床或心电图医生具有高度的DAVNNRT诊断意识，通过心电图的细致分析，配合梯形图的绘制做出诊断。

但文献认为，DAVNNRT患者在发病一年内，相当比例的患者得不到正确诊治，说明不少患者的心电图复杂多变，使诊断困难，需做更多检查才获确诊。

2．经食管无创电生理检查

在DAVNNRT的诊断中，经食管无创电生理检查有着重要作用。

(1)食管导联心电图：食管导联心电图的探查电极放置在靠近左房后壁的食管部位，使心房波(仍称P波)高大，使心房除极P波更易识别(图13)。因此，食管导联心电图对体表心电图不典型的一带二现象的确认十分重要。

图13是II、III导联和食管导联心电图(ESO)的同步记录，实际本例经体表心电图已能诊断DAVNNRT，但有了ESO的同步记录，可使P波振幅更高，诊断更易。

图14是I、avF、V1导联与食管导联心电图的同步记录，心电图显示前两个窦性心律的PR间期ms，心率55bpm。随后出现一阵相对混乱的心室波，还间歇性伴有宽QRS波。仅凭心电图给这例复杂的心律失常做出确切诊断尚存困难，但结合同步记录的食管导联心电图，可使一带二现象显露无遗。

从图14可清晰看出，第2个窦P就发生了一带二现象，该P波经快径下传的短PR为ms，经慢径下传的长PR为ms。窦P下传引起的第2个QRS波伴有类左束支阻滞图形，偶尔还有类右束支阻滞图形。而遇快径阻滞时，窦P只经慢径下传引起的QRS波(第7个窦P后)却不伴室内差传，更加证实在一带二现象中，快径下传的QRs波对随后的QRS波有着重要影响，可视为快频率依赖性束支阻滞。连续的一带二现象后，窦P经快径下传出现阻滞，只能沿慢径下传激动心室，而更靠后的一次窦P只经快径下传，发生了慢径阻滞。总之，同步记录的食管导联心电图可使P波更易识别，PR间期更易测量，进而使DAVNNRT诊断变易。本例因快、慢双径均有阻滞，故归为四型，但本例还兼有五型特点，即快、慢径下传激动心室时伴有明显的室内差传。

(2)心房S2刺激：临床怀疑DAVNNRT时，可经食管给予单次心房S2期前刺激，相当于发放一次人工房早，可使一带二现象显露而诊断DAVNNRT(图15)。

图15是患者3次窦律后，加发了一次联律间期为ms的单次心房S2刺激(RS2)，其只经慢径下传引起长PR后的QRS波，而随后的两次窦P均发生了一带二现象。与图14相同，经慢径下传的QRS波也发生了左、右束支的交替阻滞(V1导联)。本图因快、慢径同时下传的现象能够重复而使诊断确定无疑。

经食管心房RS2刺激除能诱发DAVNNRT外，还能终止AVNRT并转变为DAVNNRT(图16)。当然图16属于一个极其少见的特殊病例。该图初始时为AVNRT，给予单次联律间期ms的食管S2(RS2)心房刺激后，在AVNRT被终止的同时又引发了典型的一带二现象，证实患者同时还存在DAVNNRT。

有文献报道同一患者兼有AVNRT和DAVNNRT两种心动过速，但相当罕见，可以设想这些患者房室交界区双径路的电生理特征肯定有其特殊性。

(3)经食管心房S1S1刺激：经食管心房S1S1刺激也能诱发一带二现象，使DAVNNRT得到明确诊断(图17)。

图17是在患者窦律基础上，经食管电极连续发放4次心房S1S1刺激而诱发了一带二现象，使DAVNNRT获得诊断。

此外，经食管电极发放心房S1S2刺激还能终止一带二现象(图18)。这也是经食管心房S1S1刺激诊断DAVNNRT的又一作用。

图18初始时为患者自发的一带二现象，此时发放2次频率为ppm的S1刺激，一带二的非折返性心动过速被有效终止。

3．腔内有创电生理检查

应用有创的心脏电生理检查对DAVNNRT能做更为深入和直观的诊断，除对DAVNNRT有诊断和鉴别诊断作用外，还能更直观地见证心房波经房室结快、慢双径两次下传引起QRS波的心电现象。

心房S1S2刺激：经S1S2心房刺激可诱发一带二电现象(图19)。

19图中，心房S1S1的刺激间期ms，心房S2刺激律间期ms。图中S2刺激后有连续两个QRS波，一个AH间期短(快径)，另一个AH间期长(慢径)，证实患者在房室交界区存在两条传导快、慢不径路，并在相同HV间期后紧跟QRS波。

图20是3年我们在《临床心电学杂志》发表的DAVNNRT资料。A图为患者的体表心电图，明显存在着一拖二现象，B图为患者心动过速发作时的腔内电图，证实了DAVNNRT诊断，C图显示经S1S2心房刺激诱发了一带二现象，其不仅验证了上述诊断，还说明我国学者在十多年前就对该心电现象有过自己的研究。

进行有创心电生理检查时，应注意以下问题：

（1）不论自发还是诱发的一带二心电现象，腔内电图都应该表现为，窦P后的QRS波之前，有形态和时间间期固定的H波（图21）.

(2)经心房S1S1或S1S2刺激诱发一带二心电现象时：诱发后的HRA—H1与HRA—H2：(HRA：高右房电图)的平均差值为±52ms(ms)。

(3)不能诱发DAVNNRT时，可滴注异丙肾上腺素后再次诱发。

(4)无逆传：电生理检查给予心室电刺激时，常不存在室房逆传，或室房逆传很弱。

(5)无跳跃现象：患者电生理检查时，其房室传导曲线常不出现中断与跳跃现象。

四．发生机制

虽然AVNNRT和DAVNNRT患者的房室交界区都存在双径路，但两者双径路的电生理特点不同，引发心动过速的类型与机制不相同，体表心电图的表现也全然不同。

DAVNNRT患者发生非折返性心动过速的三大电生理机制分述如下。

1.双径同时下传的重叠区

(1)正常人的房室结传导曲线：正常人连续而圆滑的房室结传导曲线见图22A。

图A的横坐标为PP间期，代表窦率(或房率)的快慢，横坐标从左至右代表心房率越来越慢，从右向左代表心房率越来越快。图中纵坐标代表心房波下传时的PR间期值，越靠上值越大。该连续而光滑的曲线代表随着窦率(或房率)的增快，房室结下传时间将生理性逐渐延长，直到阻滞，其充分体现了房室结生理性递减传导的特征。房室结的这种递减传导又称房室结的过筛作用，即房室结将室上性激动下传心室的过程中，该生理性递减传导可将过快的心房激动阻滞在房室结而被滤掉，避免过多、过快的心室激动，起到心室保护作用。换言之，这一特性将使过快的心房波下传时部分落人房室结的不应期而阻滞在房室结。正常时窦率bpm时，房室结可出现文氏阻滞，窦率≥bpm时，可发生2：1阻滞，这些都属于房室结的正常生理功能。

(2)跳跃与中断的传导曲线：AVNRT患者的房室交界区存在快、慢双径，多数情况时，窦P经快径1：1下传，引起短PR后的QRS波。当窦P增加到一定程度时将落入快径的不应期，改为沿不应期较短的慢径下传引起长PR后的QRS波，这使AVNRT患者的房室传导曲线发生中断和跳跃(图23A)。应当看到，发生中断与跳跃的该传导曲线中不存在快、慢径同时下传的可能。

此外，慢径下传时，因快径存在逆传，故能发生慢径前传，快径逆传的慢快型AVNRT，而少数患者快径的不应期短，当较快的心房激动经房室结下传时，先遇到慢径不应期而改为快径前传，再经慢径逆传而形成快慢型AVNRT。

(3)快、慢径同时传导的重叠区：DAVNNRT患者双径路的电生理特征与AVNRT患者有相似之处，即房室结传导曲线都存在中断和跳跃现象(图23B)。但DAVNNRT患者传导曲线的中断与跳跃不是一个点，而存在一个重叠区。两条径路的不应期值在这个区域内重叠，使一个窦P可同时沿双径路下传，引起一带二现象(图23B的灰色区域)。重叠区之前、之后的心房波只能沿快径或慢径下传(图23B)。重叠区是DAVNNRT患者发生一带二现象的最重要的电生理学基础。

2．快、慢径下传时间的差值大

DAVNNRT患者快、慢径下传的差值(△PR值)需要很大，两者平均值常相差ms(甚至ms)。如图24显示，当窦性(房性)P波沿快径下传引起短PR后QRS波时，房室结远端的共同通路、希氏束、浦氏纤维网和心室肌立即进入有效不应期，使随后的一段时间不再接受传导来的兴奋或电刺激而发生新的除极。人体房室结远端的共同通路、希氏束、浦氏纤维网和心室肌的不应期多在～ms范围。因此，当心房波沿慢径下传到达心室时，如果差值ms，上述的心脏结构则能从上一次除极后的有效不应期中恢复了兴奋性，心室才能再次除极并引发第2个QRS波(图24A)。当慢、快径下传时间的差值ms时，则心房P波沿慢径下传到达希氏束、浦氏纤维网或心室时，这些心肌组织仍处于上次激动后的有效不应期而不能再次激动。图23B显示了经慢径下传的差值不够时不能再次引起心室除极的QRS波。

影响希浦系和心室不应期的因素很多，这能解释DAVNNRT患者在等同情况下，一带二现象有时发生，有时不发生。

3．快、慢径路均无逆传

与AVNRT患者的快或慢径存在逆传不同，DAVNNRT患者的快、慢径只有前传功能而无逆传功能，故不会发生慢快型或快慢型AVNRT，只能发生一带二的非折返性心动过速(图25)。

总之，当上述三个基本电生理机制：双径同时传导的重叠区，两径下传时间差值ms及双径均无逆传功能等条件都具备时，DAVNNRT患者才能发生一带二现象和非折返性心动过速。

五．治疗

DAVNNRT患者的治疗包括抗心律失常药物和导管消融两种。

1.药物治疗

抗心律失常药物对DAVNNRT有两个完全相反的作用，一个是引发DAVNNRT的作用。有文献报道，正在服用异搏定的患者发生了DAVNNRT，这是异搏定有减慢窦律的作用，可使窦率减慢后正恰落人双径均能下传的重叠区，异搏定还有减慢传导的作用，使慢径传导减慢后号陕径下传时间的差值达标而发生一带二现象。抗心律失常药物的另一相反作用是，抗心律失常药物能治疗DAVNNRT，这是因药物可将有单向阻滞的快、慢径变成了双向阻滞而不能前传，或药物延长了房室结下部的共同通路、希氏束、浦氏纤维网、心室的不应期，使慢径下传的激动落入不应期而不发生心室的第二次除极，即药物引起了慢径阻滞。

但总体而言，抗心律失常药物的治疗效果不尽人意，适合在没有条件行导管消融治疗的前提下，可试用药物治疗，多种抗心律失常药物均可试用。

(1)钠通道阻滞剂：I类钠通道阻滞剂又能分成IA、IB和IC三个亚类，其中更推荐应用IA和Ic类药物，以心律平为代表。也有学者使用IC类的氟卡胺治疗有效。而IB类药物不主张应用。

(2)B受体阻滞剂：各种B受体阻滞剂均可试用，其治疗DAVNNRT的机制主要是减慢窦性心率，使之不能落人快、慢径均能下传的重叠区。有人发现当窦性周期ms时DAVNNRT常不再发生。

(3)钾和钙通道阻滞剂：有学者用胺碘酮治疗有效，但部分病例因药物的副作用而难以长期应用。

(4)提高窦律的药物：有人用提高窦律的药物如阿托品、异丙肾上腺素等治疗有效。窦律的加快可使其跨过快、慢双径均能下传的重叠区，同时也能抵消迷走神经的作用，使慢径传导时间缩短，进而使心室不发生第二次除极。

2．导管消融治疗

随着导管消融技术的问世及近年来该技术与器械的改进，导管消融已成为DAVNNRT的重要治疗方法。

消融靶点与AVNRT患者的导管消融一样，主要进行慢径消融。

近年文献报告，DAVNNRT大病例组的治疗。均以慢径消融为最常用方法，慢径消融的即刻成功率95％，术中引起房室阻滞的合并症1％。资料证实，慢径消融不仅成功率高，还能使其得到根治(图26)。

六．临床意义

不断深入研究DAVNNRT有着众多意义。

1.提高心律失常和心电图的诊断能力

正如上述，复杂的DAVNNRT常被误诊为其他心律失常而延误治疗。在DAVNNRT诊治过程中，需要与房早、房速、室上速、房颤、交界性早搏、室早与室速等心律失常鉴别。

图27是一个临床实际病例，该ICD患者女、56岁，心悸时记录了图27。该图显然是一例宽QRS波心动过速，且室律不整齐，从图最下面的V1导联心电图来看，心房扑动伴1：1与2：1下传的诊断不能排除。

因患者已植入双腔ICD，故在体外可以同步记录心房和心室的腔内电图，结果证实心动过速时患者的室率房率，发生了窦P的一带二现象(图28A)。随后经ICD发放的心房刺激也诱发出一带二现象(图28C)，再次证实了DAVNNRT的诊断，本例有力地证明：室率房率时并非都是室速。

2．心律失常性心肌病的及时诊治

自年Gallagaller提出心律失常性心肌病的概念后，现已证实：心动过速、心动过缓、心律严重不齐、左、右心室严重的不同步(完全性左束支阻滞)等心律失常均能引起心肌病，尤其心室率快而不齐的情况长期存在时，更易发生。有人提出，心室率长期bpm的房颤患者或快速心室率的负荷≥15％时常能引起代偿性心室扩大或失代偿性的心力衰竭(图29、图30)。

图29为另一例患者的12导联心电图，其心律失常初发时被诊断为频发室早，平均心室率约bpm，但症状不明显，使临床医生未给予更多